Arteriālā hipertensija bērniem ( paaugstināts asinsspiediens bērniem)

Lai gan jau 1896. gadā itāliešu izcelsmes pediatrs un internists Riva-Rocci publicēja metodikas aprakstu sistoliskā asinsspiediena noteikšanai, izmantojot sfigmomanometru, joprojām daudzi ārsti (gan internisti, gan pediatri) maldīgi uzskata, ka bērns un paaugstināts asinsspiediens ir reta parādība, tāpēc neveic asinsspiediena mērījumus bērniem līdz pubertātes vecuma sasniegšanai.

Paaugstināta asinsspiediena cēloņi

Bērnu vecumā, nereti jau no dzimšanas, biežāka (90% līdz 10 gadu vecumam) ir sekundāra arteriālā hipertensija, kuras cēlonis var būt nieru, sirds-asinsvadu, endokrīnās, nervu sistēmas slimība. Primāra arteriālā hipertensija bērniem vecumā līdz 10 gadiem ir reta parādība, taču līdz ar aptaukošanās un virssvara sastopamības pieaugumu jau pirmskolas vecumā ik gadu palielinās primāras arteriālās hipertensijas pacientu skaits - tāpēc tā jāuzskata par globālu epidēmiju.

Definīcija un klasifikācija

Arteriālā hipertensija bērniem tiek definēta, kad sistoliskā un/vai diastoliskā asinsspiediena mērījumu rezultāti ir augstāki par 95. procentīli atbilstīgi vecumam, dzimumam, garumam; rezultāti konstatēti vismaz trīs dažādos mērījumos un trīs dažādās dienās. Jauniešiem arteriālais asinsspiediens ≥ 120/80 mmHg jāvērtē kā prehipertensīvs,

Arteriālā asinsspiediena mērīšana

Arteriālo asinsspiedienu ikvienam bērnam pēc 3 gadu vecuma profilaktiski mēra reizi gadā.Vecumā līdz 3 gadiem to mēra situācijās, kas paaugstina risku hipertensijai: nieru slimības, iedzimtas sirdskaites, lieto medikamentus, kas paaugstina asinsspiedienu, paaugstināts intrakraniālais spiediens, jaundzimušie, ko ārstē intensīvās terapijas nodaļā.
Jāveic vismaz divi mērījumi. Jaundzimušajiem, zīdaiņiem un pirmskolas vecuma bērniem izmanto oscilometrijas metodi (ierīcei jābūt validētai). Bērniem pēc 5 gadu vecuma rekomendējama auskultācijas metode. Sijājošās atlases izmeklējumā var izmantot arī oscilometrijas metodi, taču oscilometriskie mērījumi ir līdz 10 mmHg augstāki nekā tad, ja mēra auskultatīvi. Pēc paaugstināta rezultāta oscilometriski - noteikti jāveic atkārtots mērījums auskultatīvi.
Mērot auskultatīvi, sistoliskā spiediena rezultāts ir Korotkova 1. fāze (mirklis, kad izklausa plūsmu artērijā), diastoliskā spiediena rezultāts ir Korotkova 5. fāze (mirklis, kad izzūd plūsma artērijā). Bērnam jāatrodas sēdus stāvoklī, roka/manžete sirds līmenī, vispirms mērījumu veic uz labās rokas, tad uz kreisās. Zīdaiņiem, pirmskolas vecuma bērniem var mērīt guļus, taču rokai jāatrodas labā ātrija līmenī, lai neiegūtu nepatiesi paaugstinātus rezultātus. Arteriālā spiediena mērījumiem jāizmanto manžete 40-50% platumā no ekstremitātes apkārtmēra, manžeti novieto augšdelma vidusdaļā, tā pilnībā apņem ekstremitāti (4×8 cm, 6×12 cm, 9×18 cm, 10×24 cm). Izmantojot nepiemērotu (mazāka izmēra) manžeti, var iegūt nepatiesi paaugstinātus rezultātus.Rezultātu izvērtēšanai jāizmanto procentīļu tabulas atbilstīgi vecumam, dzimumam, garumam un mērīšanas metodei (oscilometriski, auskultatīvi). Novērtēšanai izvēlas zemāko mērījumu rezultātu. Iegūstot paaugstinātus rezultātus, jāveic mērījumi uz apakšējām ekstremitātēm: bērns atrodas guļus stāvoklī, manžeti novieto uz augšstilba. Ja vienā mērījumā iegūts augsts rezultāts, jāveic vismaz divi atkārtoti mērījumi; ja atkārtota mērījuma rezultāti liecina par paaugstinātu asinsspiedienu, vizītes beigās mērījums jāatkārto, lai izslēgtu "baltā virsvalka" hipertensiju. Hipertensijas diagnozi apstiprina tikai persistējoši augsta asinsspiediena rezultāti trīs atkārtotās vizītēs. Pēc hipertensijas diagnozes apstiprināšanas jāiekārto mērījumu dienasgrāmata.

Klīniskie simptomi un diferenciāldiagnostika

Arteriālā hipertensija bērniem bieži norit asimptomātiski, kā biežākie simptomi tiek minēti deguna asiņošana, galvassāpes, aizkaitināmība. Sarunā ar pacientu un/vai vecākiem svarīgi jautāt par iepriekšējiem asinsspiediena mērījumu rezultātiem, izzināt augšanas un attīstības tempu, lai novērtētu endokrīno sistēmu. Izslēgt iespējamu traumu anamnēzē: galvas traumas dēļ var būt paaugstināts intrakraniālais asinsspiediens, nieru traumas dēļ attīstās nieru tromboze
Urīnizvadsistēmas slimību dēļ attīstās enurēze, hematūrija. Izzināt, kādus medikamentus pacients lieto, vai ir kaitīgie ieradumi (smēķēšana, stimulantu, narkotiku, stipras tējas, kafijas lietošana). Būtiski uzzināt ģimenes anamnēzi: arteriālās hipertensijas, cukura diabēta, aptaukošanās, nieru attīstības anomāliju, iedzimtu sirdskaišu, hiperlipidēmijas, insultu, endokrīnu patoloģiju esība, kā arī nabas asinsvadu katetrizācija agrīnā vecumā.
Izmeklējot pacientu, jānosaka precīza ķermeņa masa, augums, jānovērtē pēc procentīlēm, lai precīzi varētu analizēt asinsspiediena mērījuma rezultātus. Mērījumus virs 95. procentīles iegūstot arī nākamajās divās vizītēs divos vai vairāk mērījumos, jāveic mērījumi uz visām ekstremitātēm (starpība starp augšējām un apakšējām ekstremitātēm ≥ 20 mmHg norāda aortas koarktāciju).
Sekundāras arteriālās hipertensijas diferenciāldiagnostikai nepieciešama urīna analīze, urīna uzsējums, bioķīmiskajos rādītājos jānosaka urīnvielas, kreatinīna, elektrolītu līmenis, nepieciešama nieru sonogrāfija ar doplerogrāfiju, elektrokardiogramma, ehokardiogrāfija, okulista, neirologa konsultācija, jānosaka vairogdziedzera hormonu līmenis, glikozes, holesterīna līmenis, aldosterona, vanilīnmandeļ- skābes, 17-ketosteroīdu un 17-hidroksikortikosteroīdu līmenis diennakts urīnā.

Ārstēšana

Lai novērstu mērķa orgānu bojājumu un hipertensīvo krīzi, vislabākā ir kombinēta pieeja: ieradumu, uztura, dzīvesveida maiņa un terapija ar medikamentiem. Terapijas mērķis ir sasniegt asinsspiediena mērījumu rezultātu < 95. procentīle bērniem ar nekomplicētu arteriālu hipertensiju, bez mērķa orgānu bojājuma. Bērniem ar hronisku nieru slimību, cukura diabētu un mērķa orgānu bojājumu terapijas mērķis ir asinsspiediena rezultāts < 90. procentīle. Diemžēl daudzi medikamenti, kas efektivitāti pierādījuši pieaugušo praksē, nav izrakstāmi bērniem, kas jaunāki par 12 gadiem, jo nav veikti klīniskie pētījumi, kur būtu definēts to drošums un devas.
novērš cēloni - plāno sirdskaites invazīvu/ķirurģisku korekciju;
diēta, režīms, kaitīgo ieradumu izskaušana, sāls patēriņa ierobežošana;

Medikamenti

AKE inhibitori:

• Captopril 0,3-0,5 mg/kg/reizes deva, maks. 6 mg/kg/dnn (3 ×/dienā);
• Enalapril 0,08 mg/kg/dnn, maks. 5 mg/dnn (1-2 ×/dienā);
• Lisinopril 0,07 mg/kg/dnn, maks. 5 mg/dnn (1 ×/dienā).

AKE inhibitoru blakus iedarbība - izsitumi, tūskas, leikopēnija, garšas izmaiņas, klepus. Kontrindikācijas: grūtniecība, nieru artēriju stenoze, hiperkaliēmija.
Diurētiķi:

• Hydrochorothiazide 1 mg/kg/dnn, maks. 3 mg/kg/dnn (1 ×/dienā);
• Furosemid 0,5-2 mg/kg reizes deva, maks. 6 mg/kg/dnn (1-2 ×/dienā);
• Spironolactone 1 mg/kg/dnn, maks. 3,3 mg/kg/dnn (1-2 ×/dienā).