Dermatozes grūtniecības laikā un to terapijas iespējas

Ādas pārmaiņas un izsitumi grūtniecības laikā ir ārkārtīgi bieža parādība un dažkārt cēlonis nopietniem satraukumiem daļai topošu māšu. [1] Šo ādas stāvokļu un slimību grupu apvieno zem viena nosaukuma: grūtnieču dermatozes. Grūtniecība neapšaubāmi modificējoši ietekmē ādas slimības, kas bija pirms tās, pasliktinot vai uzlabojot to gaitu. Raksta mērķis ir pastāstīt par biežākajiem stāvokļiem: fizioloģiskām ādas pārmaiņām saistībā ar grūtniecību, dermatožu saasinājumiem grūtniecības laikā, kā arī par specifiskām grūtnieču dermatozēm.

Fizioloģiskās ādas pārmaiņas grūtniecības laikā

Hiperpigmentācija

Hiperpigmentācija ir vairāk nekā 90% grūtnieču un saistāma ar paaugstinātu melanocītu stimulējošo hormonu, estrogēnu un, iespējams, progesteronu līmeni. Ādas krāsas izmaiņas vairāk izteiktas tumšmatainām, nevis gaišmatainām sievietēm. Hiperpigmentācija parasti ir mēreni izteikta un izteiktāka uz areolām, linea nigra un ģenitāliju ādas. Dzimumzīmes un vasaras raibumi var palikt tumšāki.

Melasma jeb hloazma

Saistīta parādība ir melasma jeb hloazma (skat. 1. attēlu), kas grūtniecības otrajā pusē attīstās vairāk nekā 70% sieviešu. Hloazma mēdz izpausties ne tikai grūtniecības laikā, bet arī orālas kontracepcijas lietošanas laikā. Pārsvarā hloazma rodas uz vaigiem, pieres, deguna kā nelīdzeni, asi norobežoti, tumši, pigmentēti plankumi. Šo stāvokli pasliktina pārmērīga atrašanas saulē.

Ārstēšana: saules aizsardzības līdzekļi un azelaīnskābe (20% krēma veidā). [2] Melanoģēnēzes regulācijai lokāli lietojama tāda aktīvo vielu kombinācija kā alfa lipoj­skābe, kas vairāk zināma kā tioktskābe un pēc būtības ir antioksidants, tā nomāc tirozināzes aktivitāti, tad etillinoleā ts - palielina tirozināzes degradāciju, oktadecenoikskābe, kas nomāc tirozīna biosintēzi, metilsulfonilmetāns - darbojas uz hiperpigmentācijas iekaisuma komponenti - un pienskābe kā eksfoliants (preparāts nav pieejams Latvijā). [3] Fizikālās ārstēšanas metodes: pigmentētu laukumu fotokoagulācija ar frakcionētu fototermolīzi [4], kā arī pētījumā labus rezultātus uzrādīja manipulācijas ar 1,064 nm QS Nd:YAG lāzeru - melasmas laukuma un smaguma indekss samazinājās par 61%, tomēr saglabājās augsts recidīvu skaits (64% trīs mēnešu laikā). [5]

Hirsutisms

Hirsutisms grūtniecības laikā parādās dažādās izteiksmības pakāpēs, vairāk izplatoties uz sejas, rokām, kājām un muguras. Garo matu konversija no anagēnas (augšanas) fāzes uz telogēnu fāzi (miera) ir palēnināta, radot biezāku matu iespaidu. Šis process mainās pēcdzemdību periodā, kad lielāks matu daudzums sasniedz telogēnu fāzi, kam seko matu izkrišana.

Striae distensae

Striae distensae attīstās gan pubertātes laikā, gan grūtniecības laikā, bieži šo stāvokli pavada iepriekšēja audu izstiepšana vai ātrs svara pieaugums. Strijas ir vairāk nekā 90% grūtnieču. Sārtas, atrofiskas svītras parādās uz vēdera, retāk uz augšstilbiem, krūtīm un cirkšņiem. Pēc dzemdībām strijas paliek kā bālas, atrofiskas svītras. [2] Lai gan strijas ir biežs un labi pazīstams ādas stāvoklis, kas reti rada nopietnas veselības problēmas, sievietēm tas nereti ir ciešanu avots.

Striju izcelsme ir slikti izprotama un terapijas iespējas nesniedz apmierinošus rezultātus. Ir vairāki ārstēšanas veidi, taču neviens no tiem nedod stabilu efektu, nevienam terapijas veidam nav priekšrocību šīs problēmas risinājumā. Lokālu mīkstinošu līdzekļu lietošanai striju ārstēšanā un profilaksē ir apšaubāma efektivitāte.

Striju ārstēšanā var lietot lokālos retinoīdus, kas ir A vitamīna atvasinājumi, tie stimulē fibroblastus un uzlabo kolagēna un elastāna sintēzi ādā, to efektivitāte ir optimāla striju veidošanās stadijā (kad tās vēl ir sārtas).

Rangels ar kolēģiem organizēja atklātu daudzcentru pētījumu Meksikā, tajā piedalījās 20 sievietes ar strijām pēc grūtniecības. Viņas visas lietoja tretinoīna (re tīn skā bes) 0,1% krēmu vienreiz dienā 3 mēnešus uz grūtniecības strijām vēdera zonā. Efektivitāte tika novērtēta uz viena iepriekš izvēlēta bojājuma. Visi mērķa bojājumi garumā samazinājās par 20%, pierādot tretinoīna efektivitāti grūtnieču striju ārstēšanā. Grūtniecības laikā no retinoīdu lietošanas labāk atturēties iespējamo risku auglim dēļ.

No fizikālām metodēm lietojama lāzerterapija:

·  sekmīga var būt impulslāzeru (Pulsed-Dye Laser) lietošana striju veidošanās agrīnajā stadijā, kad ir paplašināti asinsvadi: klīniska uzlabošanās ir pēc dažām procedūrām, bet uzmanīgi ar IV-VI ādas tipu, jo procedūras dēļ var pazust pigmentācija;

·  eksimēra lāzers (308nm ksenona-hlorīda lāzers) ar labudrošības pakāpi, lai gan efekts izpaužas tikai ar repigmentāciju un ietekmes uz ādas atrofiju nav;

·  1,064nm Nd:YAG lāzera impulss veicina ādas kolagēna daudzuma palielināšanos, pētījumos- labs kosmētisks efekts;

·  frakcionēta fototermolīze ir neablatīva ādas virsmas atjaunošanas lāzera metode, rada mikronekrozes zonas epidermā, savukārt tas sekmē neokolagēnezi, to var lietot gan nenobriedušu, gan nobriedušu striju ārstēšanā.[4]

Vaskulāras un endokrīnas parādības

Vaskulāra proliferācija var realizēties ar zirnekļveida hemangiomu (naevi arachnoidea) rašanos, īpaši uz sejas un dekoltē zonā. Citas vaskulāras parādības ir palmāra eritēma, sejas eritēma un vēnu varikoze vazomotoras nestabilitātes dēļ.

Endokrīno sviedru dziedzeru aktivitāte pieaug (izņemot plaukstas), veicinot hiperhidrozi un dishidrotisku ekzēmu. Apokrīno sviedru dziedzeru aktivitāte samazinās, hidradenīta gaita uzlabojas.

Tauku dziedzeru aktivitāte ir ar tendenci pieaugt, it īpaši trešajā trimestrī, tāpēc pinnes var saasināties vai rasties pirmo reizi.

Dermatozes, kas saasinās grūtniecības laikā

Dermatozes, kas saasinās grūtniecības laikā, lielākoties var iedalīt slimību grupās: iekaisuma, infekciju, autoimūnu, metabolisku, ādas jaunveidojumu u.c. ( skat. tabulu). Iekaisuma slimības, tādas kā ekzēma, psoriāze un pinnes, grūtniecības laikā var izpausties neparedzami: gadījumos, kad slimība bija jau pirms grūtniecības, ādas slimībām var iestāties relatīva remisija; bet biežāk novērojami slimības saasinājumi vai slimības pirmreizēja manifestācija. [2]

Acne vulgaris

Pinnes grūtniecības laikā var uzlaboties, dažreiz saasināties. Tā kā vairākums pretpiņņu medikamentu ir teratogēni, ārstēšanai jābūt iespējami lokālai, piemērām, benzoilperoksīds 2,5-10% krēma, losjona vai gela formā vai azelaīnskābe 15-20% gela, krēma veidā, vai tādi topiskie antibiotiķi kā klindamicīns vai eritromicīns. Eritromicīns ir drošs medikaments grūtniecības laikā, var lietot iekšķīgi. Smago pinņu formu terapija ar izotretinoīnu vai ciproterona acetātu ir stingri kontrindicēta. Izotretinoīns ir teratogēns, ciproterona acetāts ir antiandrogēns, un tā dēļ var notikt vīriešu dzimuma augļa feminizācija. [2]

Tādas fizikālas metodes pinņu ārstēšanā kā šaura spektra UVB fototerapiju un krioterapiju ar šķidro slāpekli var veiksmīgi lietot grūtniecēm.

Ir gadījuma apraksts par veiksmīgu zemas enerģijas lāzerterapijas 1,064 nm Nd:YAG lietošanu Āzijas sievietei grūtniecības laikā ar smagu pinņu formu. Tas liecina, ka šī metode var būt droša un efektīva alternatīva pacientēm, kam kontrindicēta sistēmiska pretpiņņu ārstēšana. [6]

Mūsdienu tehnoloģijas pinņu ārstēšanai ļauj izmantot portatīvus (mājas) lāzerus. Metode ir relatīvi dārga, tomēr attaisno izdevumus, jo ir efektīva un droša pinņu ārstēšanai grūtniecēm. Lāzeru darbība vērsta tauku dziedzeru attīrīšanai, tie ļauj sašķelt taukus un izvadīt no tauku dziedzeriem, mazināt tauku veidošanās procesu, atbrīvoties no rētām, kas palikušas uz ādas.

Psoriāze

Lai gan saistība starp hormonālajām pārmaiņām un psoriāzes gaitu tika meklēta vairākos pētījumos, līdz šim nav izdevies noskaidrot, kādi tieši hormonālie mehānismi ietekmē psoriāzes gaitu.

Grūtniecība neparedzami ietekmē psoriāzes gaitu: vairāk nekā 15% gadījumu to pasliktina. Slimības vadīšana ir ļoti apgrūtināta tāpēc, ka tādu sistēmisku medikamentu kā metotreksāts, etretināts un PUVA lietošana ir kontrindicēta.

Terapijā grūtniecības laikā drīkst lietot UVB, lokālus kortikosteroīdus, ditranolu un nolobošus līdzekļus ar urīnvielu vai salicilskābi. Sistēmiskai terapijai smagas psoriāzes gadījumā apsverama ciklosporīna lietošana.

Impertigo herpetiformis

Impertigo herpetiformis ir reta parādība ar pēkšņu akūtas vispārējas pustulāras psoriāzes (skat. 2. attēlu) saasināšanos grūtniecības laikā. Šo jēdzienu izmanto maldīgi, uzskatot impetigo herpetiformis par atšķirīgu psoriāzes vienību, bet šo terminu labāk nelietot.

Akūta pustulāra psoriāze

Akūta pustulāra psoriāze var saasināties bez iepriekšējas psoriāzes anamnēzē un lielākoties attīstās trešajā trimestrī; sim­ptomi persistē līdz dzemdībām, dažos gadījumos arī pēcdzemdību periodā. Klasiski norit ar eritēmatozām pāpulām ar sterilām pustulām malās. [7] Tipiski sākas saliecēju apvidos un izplātās uz ķermeņa daļām apkārt nabai, bet bieži neskar rokas, pēdas un seju. Skar gļotādas: mēli, vaigus, barības vadu. Bojājumi sadzīst, atstājot pēciekaisuma hiperpigmentāciju. Var izpausties arī ar sistēmiskiem simptomiem: drudzi, svīšanu, diareju, vemšanu, krampjiem (hipokalciēmijas dēļ).

Diagnozi formulē pēc klīniskās ainas un histoloģiskā apstiprinājuma.

Terapijā parasti lieto prednizolonu devā 30-40 mg dienā, sekundāras infekcijas pievienošanās gadījumā nepieciešama antibakteriāla terapija un lokāli antiseptiskie līdzekļi. Visas slimības gaitā jākontrolē kalcija, fosfātu un albumīna līmenis asinīs, jo var būt nepieciešama šķidruma-elektrolītu korekcija. Ja, lietojot steroīdu terapiju, nav vērojama pozitīva dinamika, apsverama ciklosporīna, PUVA, klofazimīna izmantošana. Tomēr biežs iznākums ir nedzīvi dzimuši bērni un placentas nepietiekamība. Pēcdzemdību periodā bieži iestājas remisija, bet tipiski ir recidīvi nākamās grūtniecības laikā ar pieaugošu smaguma pakāpi un agrāku manifestāciju. Aprakstīti arī recidīvi, lietojot orālo hormonālo kontracepciju.

Herpes infekcija

Anoģenitālā herpes infekcija ir visbiežākā seksuāli transmisīvā slimība grūtniecēm, ko izraisa HSV-2. Izpaužas ar vezikulveida izsitumiem uz vulvas, maksts sienām un dzemdes kakliņa. Bīstams auglim ir primārs ģenitāls herpes vīruss mātei vai hroniskas herpes infekcijas paasinājums. Tās dēļ auglis var inficēties transplacentārā vai ascendējošā ceļā grūtniecības vai dzemdību laikā, kas, savukārt, var izraisīt encefalītu, meningītu, garīgu atpalicību, priekšlaicīgas dzemdības vai nāvi jaundzimušajam. Tāpēc nepieciešama savlaicīga antivirāla terapija.

Diagnozi nosaka pēc raksturīgas klīniskās ainas:

·  primāras saslimšanas gadījumā sākotnējie simptomi (drudzis, nespēks, galvassāpes) rodas 4-5dienas pēc dzimumakta;

·  recidīvu gadījumā prodromālais periods ir īsāks, simptomi mazāk izteikti.

Lokāli, sīki grupveida pūslīši: tiem plīstot, veidojas erozijas, sāpīgas čūlas un rētas. Laboratorie izmeklējumi jāveic:

·  ja primāra infekcija ir grūtniecības laikā;

·  neveiksmīgas terapijas gadījumā;

·  ja dzimumpartnerim ir pozitīvas HSV antivielas.

Seroloģiski nosaka IgM un IgG specifiskās antivielas, kas ļauj spriest par primāru vai sekundāru infekciju.

Ārstēšanu sāk ar acikloviru jebkurā grūtniecības posmā, terapija ilgst 3 nedēļas. Ja primāra infekcija ir pēc grūtniecības 34. nedēļas, tad ārstē un dzemdības atrisina ar ķeizargrieziena operāciju. Ja primāra infekcija ir pirms grūtniecības 34. nedēļas, tad ārstēšanu un profilaktisku ārstēšanu veic divas nedēļas pirms dzemdībām. Ja nav ādas/gļotādas bojājuma dzemdību brīdī, tad vaginālas dzemdības. [8] Vairākos pētījumos pieradīta droša aciklovira un valaciklovira lietošana grūtniecēm pirmajā grūtniecības trimestrī - iedzimtu defektu skaits salīdzinājumā ar populāciju nepalielinās. [9]

Autoimūnas slimības

Sievietēm ar sistēmisku sarkano vilkēdi grūtniecības iznākums neapšaubāmi ir labāks, nekā tika uzskatīts kādreiz, lai gan dažreiz attīstās smags nieru bojājumus un slimības paasinājums var būt pietiekami smags, lai izraisītu nāvi. Lupus mātei var ietekmēt arī bērnu (neonatālais lupus). Lupus ādas forma klasiski redzama kā vaskulīts uz plaukstām un pēdām.

Parastais pemfigus grūtniecības laikā ir ļoti reta parādība, jālieto sistēmiskie kortikosteroīdi vai citi imūnsupresīvi aģenti. Tam pamatā ir IgG autoantivielas, kas vērstas pret desmosomu antigēniem. Parastais pemfigus izpaužas ar nedzīstošām erozijām uz ķermeņa un ekstremitātēm un asociējas ar gļotādu bojājumiem. Svarīgi diferencēt šo patoloģiju no grūtniecības pemfigoīda. Neonatāls pemfigus - mātes IgG transplacentāri pāriet bērnam. [2]

Ādas audzēji

Ļaundabīgas melanomas saistība ar grūtniecību (un eksogēniem estrogēniem) tiek apspriesta jau daudzus gadus. Un, lai gan ne eksogēnie hormoni, ne grūtniecība nereprezentē ievērojamu melanomas attīstības risku, tomēr epidemioloģiskie dati liecina, ka sievietēm ar melanomas metastātisku slimību ir lielāka dzīvildze salīdzinājumā ar vīriešiem, kā arī premenopauzes pacientēm salīdzinājumā ar postmenopauzes pacientēm. [10]

Grūtniecība var saasināt mycosis fungoides un Langerhansa šūnu histiocitozes eozinofilās granulomas formu. [7]

Specifiskās grūtnieču dermatozes

Specifiskās grūtnieču dermatozes pārstāv heterogēnu niezoši iekaisīgu slimību grupu, kas nesen tika pārklasificēta, un tagad tajā ir šādas slimības: grūtnieču pemfigoīds, grūtnieču polimorfi izsitumi, intrahepatisks grūtnieču holestāze un grūtniecības atopiski izsitumi. Šo slimību galvenā iezīme ir mokoša nieze.

Grūtnieču pemfigoīds

Grūtnieču pemfigoīds ir reta (1 uz 50 000-60 000 grūtniecībām) pašlimitējoša autoimūna orgānu specifiska bullozā dermatoze, agrāk saukta par "grūtnieču herpi" (skat. 3. attēlu), jo bojājumi morfoloģiski līdzīgi herpes vezikulām. [2] Slimība saistīta ar grūtniecību, jo rodas pie nosacījuma, ka ir tēva audu klātbūtne, kas ir auglis. Ir ziņojumi arī par grūtnieču pemfigoīda asociāciju ar autoimūnām slimībām un par to, ka tā sastopama trofoblastu audzēja, pūslīšmolu un horiokarcinomu gadījumā. Tādi audi ekspresē tēva HLA antigēnus.

Pieaug arī risks citu autoimūnu sli mī bu attīstībai: Greivsa slimība ir 10% pacienšu ar grūtnieču pemfigoīdu. [11]

Intensīvi niezoši nātrenes veida bojājumi attīstās sākotnēji periumbilikālajā reģionā 87%, tad pakāpeniski izplatās uz vēderu, augšstilbiem, plaukstām un pēdām, progresējot veido vezikulas un bullas tā, ka bojājumi līdzinās bullozam pemfigoīdam. Slimība parasti izpaužas otrajā vai trešajā trimestrī vai tūlīt pēc dzemdībām.

Vairāk nekā 10% jaundzimušo, kas dzimuši mātēm ar grūtnieču pemfigoīdu, at tīstās pūšļi, jo notikusi transplacentāra an ti vielu nodošana. Jaundzimušajiem pūšļi ir vieglāk izteikti un pāriet ātrāk nekā mātei.

Ādas biopsija atklāj subepiteliālus dobumus. Tiešā imūnfluorescence ir zelta standarts šīs slimības diagnostikā: rāda komplementa nogulsnēšanos un IgG bazālās membrānas zonā. [2]

Vieglākos vai agrīnākos gadījumos lietojami topiskie kortikosteroīdi un antihistamīni, bet bullozajā fāzē jākieto orālie kortikosteroīdi, reizēm lielās devās (parasti prednizolons devā 0,5-1 mg/kg/dienā). Gadījumos, kad sistēmiskie GKS ir neefektīvi, var būt labums no imūnferēzes. [12]

Prognoze ir laba, remisija parasti notiek apmēram 9 mēnešu laikā. Tomēr stāvoklis bieži atkārtojas nākamo grūtniecību laikā - ar pieaugošu smagumu un agrāku slimības manifestāciju, var rasties arī paasinājumi perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošanas dēļ. [7; 13]

Grūtnieču polimorfie izsitumi

Grūtnieču polimorfie izsitumi (skat. 4. attēlu) ir bieža labdabīga pašlimitējoša grūtnieču dermatoze, tās biežums ir apmēram 1 : 160 grūtniecībām. Izsitumi sākas trešajā trimestrī, parasti pirmās grūtniecības laikā, bet reizēm sākums aizkavējas līdz dažām dienām pēc dzemdībām. Tā reti atkārtojas nākamajās grūtniecībās, bet atkārtojoties bieži ir ar smagāku gaitu.

Patoģenēze neskaidra, lai gan stāvoklis saistīts ar patoloģisku svara pieaugumu mātei un dvīņu grūtniecību, bet pētījumos nav konstatēta saistība ar lielu augļa dzimšanas svaru, kā tika uzskatīts iepriekš. Tā kā šis traucējums rodas galvenokārt pirmdzemdētājām trešajā trimestrī, ir pieņemts, ka pārmērīga vēdera distensija un hormonālas pārmaiņas var darboties kā trigeris ādas izmaiņām. Tāpat pierādīts, ka kortizola līmenis serumā ir zems pacientēm ar polimorfiem izsitumiem grūtniecības laikā, bet cilvēka horiona gonadotropīns (hCG) un estradiola līmenis ir normāls. Pretēji grūtnieču pemfigoīdam nav atrasta HLA asociācija.

Histoloģija šā stāvokļa gadījumā ir nespecifiska, ir daudz līdzību ar agrīnu prebullozu grūtnieču pemfigoīdu. Lielākā daļa biopsiju rāda epidermas un dermas tūsku ar perivaskulāru limfocītu infiltrāciju. Tāpēc diagnostika apgrūtināta, jo histopatoloģija ir nespecifiska un imūnfluorescence negatīva.

Klīniski izpaužas ar intensīvu niezi. Ādas bojājumi līdzinās grūtnieču pemfigoīdam agrīnā stadijā. Izsitumi galvenokārt nātrenes veida pāpulas. Retāk vezikulas un eritematozi laukumi. Svarīgāka iezīme tomēr ir bojājumu lokalizācija, tie pārsvarā ir uz rumpja ādas - vēdera, sēžamvietas, krūtīm un muguras, nereti ir arī strijas. Naba bieži neskarta. Bojājumi parādās arī uz augšdelmiem un augšstilbiem.

Dažām pacientēm ādas stāvokli izdodas uzlabot ar lokāliem mīkstinošiem līdzekļiem vai vāji potentiem steroīdiem ar vai bez antihistamīniem. Smagus vispārējus gadījumus var ārstēt ar īsu orālo kortikosteroīdu kursu. Lielākā daļa sieviešu ir atvieglotas, uzzinājušas, ka stāvoklis nav draudošs un ka izsitumi izzudīs drīz pēc bērna piedzimšanas. [7; 12]

Intrahepatiskā grūtnieču holestāze

Viena no biežākajām un, iespējams, vislielākās raizes izraisošā dermatoze ir nieze intrahepatiskās holestāzes dēļ. Šīs specifiskās dermatozes sinonīmi ir pruritus/prurigo gravidarum, grūtnieču holestāze, grūtnieču dzelte un dzemdētāju holestāze. Intrahepatiskā grūtnieču holestāze ir viena no slimībām, kas nelabvēlīgi ietekmē gan mātes labklājību, gan iznākumu auglim.

Intrahepatiskās grūtnieču holestāzes etioloģija un patoģenēze joprojām ir diskutējama. Tās etioloģija, iespējams, daudzfaktoru. Domājams, ka noteicošā ir ģenētiskā predispozicija, kuras dēļ izmainīta žults­vadu sieniņa un hepatocītu struktūra, paaugstinot to jutību pret steroīdiem dzimumhormoniem - estrogēniem. Turklāt estrogēna un progesterona metabolītiem ir holestātiska darbība. Stāvokļa atkārtošanās nākamajās grūtniecībās sagaidāma 50%, kas liecina par ģimenisko predispozīciju.

Intrahepatiskā grūtnieču holestāze var persistēt visu grūtniecības laiku. Nieze stipri izteikta un vispārēja, bieži ar paasinājumiem naktī, īpaši skar plaukstas un pēdas, var būt mēreni izteikta dzelte, apmērām 10% pacienšu. Slimībai sākoties, parasti āda ir neskarta, bet, pieaugot niezei, parādās sekundāri bojājumi kasīšanas dēļ. Ādas bojājumi biežāk lokalizējas uz ekstremitāšu atliecēju virsmas.

Jutīgs slimības indikators ir paaugstināts žults skābju līmenis serumā, tajā pašā laikā aminotransferāžu līmenis trešdaļā gadījumu ir normāls. Veselām grūtniecēm normā ir nedaudz paaugstināts žults skābju līmenis serumā un ir ap 11 mmol/l (norma 0-6 mmol/l). Žults skābju līmenis serumā pozitīvi korelē ar slimības smagumu. [12]

Intrahepatisko grūtnieču holestāzi pārvaldīt grūti, jo pieaug augļa distresa (22-33%), priekšlaicīgu dzemdību (19-60%) un augļa nāves (1-2%) risks žults skābju toksiskas iedarbības dēļ.

Grūtniecības niezes mazināšanai lieto antihistamīnus, piemēram, loratadīnu vai cetirizīna dihidrohlorīdu un emolientus (mentola 1-2% krēmu) ādas kopšanai.

Ārstēšanas iespējas: holestiramīns, fenobarbitāls (kontrindicēts I trimestri un zīdīšanas laikā, III trimestrī piesardzīgi), aktivētā ogle, ultravioletā gaisma, naktssveču eļļa, kaut gan ne visas šīs metodes ir vienādi iedarbīgas. [2]

Ursodeoksiholskābe veiksmīgi pazemina žults skābju līmeni serumā, bet nav reģistrēta kā līdzeklis grūtnieču ārstēšanai, tomēr daži pētījumi liecina par ievērojamu niezes mazināšanos un dinamisku aknu funkcijas uzlabošanos, kā arī par drošu ursodeoksiholskābes lietošanu II-III trimestrī. [12]

Nakts niezes dēļ neizguļas, ir nogurums, var parādīties anoreksija, trauksme, tauku malabsorbcija - svara zudums un vit­amīnu deficīts, īpaši K vitamīna. [2]

Grūtniecības atopiskie izsitumi

Nesenā retrospektīvā pētījumā - 500 grūtnieces ar niezi un sākotnējo klīnisko diagnozi atopiskais dermatīts, grūtnieču nieze un niezošais folikulīts - atrada acīm redzamu sakritību klīniskajās izpausmēs un histopatoloģijā. Tas ļāva apvienot visas šīs slimības zem viena nosaukuma - grūtniecības atopiskie izsitumi.

Grūtniecības atopiskie izsitumi ir labdabīga niezoša dermatoze, kas izpaužas ar ekzematoziem un/vai pāpulu veida izsitumiem pacientēm ar atopisku dermatītu pēc citu grūtnieču dermatožu diagnožu izslēgšanas. Tā ir visbiežākā dermatoze grūtniecēm, sastopama 50% gadījumu, parasti sākas agrīni - 75% pirms trešā trimestra un ar tendenci atkārtoties nākamajās grūtniecībās.

Atopiskais dermatīts bieži uzlabojas grūtniecības laikā, bet var arī pasliktināties ādas barjeras pārtraukuma dēļ, kasoties grūtniecības niezes dēļ. Tas var parādīties pirmo reizi grūtniecības laikā vai pēc ilgstošas remisijas.

Diagnostika ir apgrūtināta: histopatoloģija - nespecifiska un variē atbilstīgi klīniskajai ainai, laboratorie testi var uzrādīt paaugstinātu seruma IgE līmeni 20-70% pacienšu.

Atopiskā dermatīta aprūpē jāpievērš uzmanība palaidējmehānismu novēršanai - ar lokāliem mitrinātājiem jākontrolē ādas sausums un nieze. Jāizvairās no antihistamīnu lietošanas terapijā niezes mazināšanai pirmajā trimestrī, ja nav noteiktu klīnisko indikāciju. Ja tomēr nepieciešama sistēmiska antihistamīnu lietošana, tad priekšroka ir vecāku preparātu grupu pārstāvjiem (dimetindīns, feniramīns - nav pieejams Latvijā, klemastīns), jo ar tiem ir lielāka lietošanas pieredze, it īpaši pirmajā trimestrī. [12] Jāizmanto mazākā efektīvā deva, jāsāk ar hlorfeniramīnu (nav pieejams Latvijā), loratadīnu vai cetirizīna dihidrohlorīdu. Hlorfeniramīns ir efektīvs un relatīvi drošs grūtniecei, uzlabo miegu. Savukārt jaunākas paaudzes nesedatīvie antihist­amīni ir kontrindicēti.

Lokālos kortikosteroīdus izvēlas pēc to potences un ņem vērā, ka ādas virsmas laukums grūtniecības laikā palielinās. [14] Ārstēšana jāsāk ar vāji līdz vidēji potentiem līdzekļiem (hidrokortizona butirāts 0,1% vai betametazona valeriāts 0,1%). Lokālus kortikosteroīdus aplicē divreiz dienā uz bojātām virsmām ar nosacījumu, ka to laukums nepārsniedz 20% no kopējā ķermeņa laukuma. Pirms tam vēlams uzklāt mitrinošu līdzekli.

Drošu datu par ne-kortikosteroīdu līdzekļu, proti, imūnmodulētāju jeb kalcineirīna inhibitoru pimekrolima un takrolima lietošanu grūtniecēm nav, bet, ņemot vērā pimekrolima minimālu uzsūkšanos, lietojot to lokāli, potenciālais risks uzskatāms par nenozīmīgu. Nav ieteicams zīdīšanas periodā preparātu aplicēt uz krūšu dziedzeriem. Takrolima lietošana grūtniecēm un zīdītājām ir kontrindicēta. Kalcineirīna inhibitori selektīvi bloķē citokīnu un mediatoru atbrīvošanos no T limfocītiem un tuklajām šūnām, tādējādi darbojoties antiinflamatori.

Fototerapija (UVB) ir droša papildu metode, īpaši smagos gadījumos agrīnā grūtniecības posmā.

Vēlams izvairīties no ziepēm un mazgāšanas līdzekļiem, kas satur virsmaktīvās vielas. Dažreiz sistēmiskie kortikosteroīdi jālieto neilgi, kaut gan par šķeltas aukslējas gadījumiem ziņots, ja prednizolons lietots pirmajā grūtniecības trimestrī, tāpēc prednizolona lietošana šajā laikā ir kontrindicēta. Vēlākā grūtniecības laikā un zīdīšanas periodā to var lietot tikai pēc rūpīgas sagaidāmā ieguvuma un iespējamā riska izvērtēšanas, apzinoties preeklampsijas, priekšlaicīgu dzemdību un samazināta jaundzimušā dzimšanas svara risku.

Niezošais folikulīts grūtniecēm sākas otrajā vai trešajā trimestrī un parasti izzūd 2 nedēļu laikā pēc dzemdībām. Izsitumi ir niezoši, sarkani folikulu pāpulu sakopojumi. Tie atgādina steroīdu inducētas pinnes. Histoloģiskā izmeklēšana atklāj nespecifisku folikulītu. Imūnfluorescence ir negatīva. Niezošais folikulīts neatstāj negatīvu ietekmi uz mātes vai bērna veselību. [7]

"Pēcimplantācijas izsitumi"

2011. gada pētījumā aprakstīti "pēcimplantācijas izsitumi" sievietēm pēc mākslīgās apaugļošanas. Izsitumi parādījās grūtniecēm 3-10 dienas pēc embrija implantācijas ar standarta vienveida izsitumiem dažos ādas apvidos: uz kakla, ķermeņa augšdaļā, uz roku ādas. To skaidro ar imūnās tolerances traucējumiem, kas bieži saistīti ar ādas reakciju. Grūtniecības tolerance, šķiet, vislabākā ir pie maksimāli izteiktas HLA II klases heterogenitātes starp māti un tēvu, tomēr šāda līdzība saistīta ar paaugstinātu grūtniecības pārtraukšanas risku un mātes autoimunitātes aktivēšanos. [15]

Kad paraksta pacientam zāles, allaž jāapzinās iespējamie riski un ieguvumi. Nozīmējot farmakoterapiju īpašai pacientu grupai, proti, grūtniecēm, ir jāizvērtē papildu riski, ņemot vērā, ka zāles saņems arī auglis. Līdz ar to jāizvērtē potenciālie riski bērna veselībai salīdzinājumā ar ieguvumiem mātei.

Dermatoloģiskās saslimšanas psihoterapeita skatījumā

Pēdējos gados attīstās jauna nozare – psihodermatoloģija, kas pēta psihiskā un emocionālā stāvokļa ietekmi uz ādu. Āda ir cilvēka ķermeņa vislielākais orgāns, tāpēc tai ir milzīga ietekme uz veselības stāvokli. Ādas slimības ir ļoti izplatītas psihosomatiskas saslimšanas – tās bieži rodas psihisko faktoru ietekmē: pēc dažādu valstu datiem 73–84% ādas slimību ir psihosomatiskas.Klīniskajā praksē dermatologi pārliecinājušies par stresa ietekmi uz ādas slimībām, tomēr zinātniski pierādītas un atzītas ir tikai dažas slimības, jo līdz galam nav izpētīti fizioloģiskie procesi, proti, kā stress ietekmē ādas patoloģiju rašanos.

Āda un tās ietekme uz cilvēka dzīvi

Pētnieki atklājuši, ka 40-60% psoriāzes gadījumu pamatā ir emocionāls stress, bet atopiskā dermatīta - 81% gadījumu. Stress var būt kā ierosinātājfaktors, piemēram, nātrenei un tās paveidam angioedēmai jeb Kvinkes edēmai, kas parādās emocionālas spriedzes laikā. Tāpat emocionālā spriedze pastiprina matu izkrišanu ligzdveida alopēcijas gadījumā. Sakarība starp pinnēm, vienkāršo herpi un stresu vēl tiek pētīta.

Āda ir unikāls orgāns, jo tai ir ne tikai fizioloģiskas funkcijas, bet arī saskarsmes funkcijas. Tā ir robeža starp cilvēku un apkārtējo pasauli, starp "es" un "tu". Āda ir daļa no cilvēka vizuālā tēla. Ar tās palīdzību mēs paužam emocijas: piemēram, nosarkšana vai nobālēšana var būt trauksmes, baiļu, prieka vai kauna izpausme. Ādas sviedru dziedzeru asinsvadi reaģē gan uz ķīmiskiem, gan fiziskiem, gan psiholoģiskiem kairinājumiem. Cilvēks var nobālēt dažādu iemeslu pēc, piemēram, spēcīga riebuma, sašutuma vai baiļu ietekmē. Apmulsums dažu sekunžu laikā var izraisīt nosarkumu, saspringtās situācijās daudziem svīst plaukstas vai pēdas. Ne velti pasaulē izplatīti tāda veida teicieni kā "nobālēja aiz skaudības" vai "kļuva sarkans no dusmām". Šādā veidā āda sniedz daudz neverbālas informācijas.

Āda ir sajūtu orgāns. Caur to mēs jūtam sāpes, dedzināšanu, siltumu, aukstumu un citas sajūtas, kas ļauj mums izdzīvot.

Ādas ietekme uz cilvēka dzīvi sākas vēl pirms piedzimšanas un ir cieši saistīta ar psihi. Āda un nervu sistēma attīstās no viena iedīgļa - no apvalka, kas aptver embrija ķermeni un kas vienlaikus ir arī maņu orgāns. Āda un nervu sistēma ciešo saikni saglabā arī vēlāk - spēcīga nervu kairinājuma ietekmē nervu galos atbrīvojas ķīmiskas vielas, kas pa asinsriti nonāk ādā un daļai cilvēku var izraisīt dažādas ādas saslimšanas.

Cēloņi ādas slimībām

Cēloņi ādas slimībām bieži meklējami agrīnā attīstībā, zīdaiņa vecumā. Bieži tā ir traucēta saskarsme ar māti. Zīdainis nesaprot vārdus - viņš apkārtējo informāciju uztver ar ādu caur glāstiem. Nozīme ir tam, cik bieži tie ir, vai glāsti ir silti, mierīgi vai arī vēsi un tikko jūtami. Arī mātes apmierinātība ar sevi, savu ķermeni atspoguļojas attieksmē pret bērnu. Iemesls, kāpēc nerodas vecāku un bērna emocionāla tuvība, var būt arī neapzinātas vecāku bailes, kas izpaužas nedrošībā, nespējā veidot ar bērnu emocionāli tuvas, intīmas attiecības. Zīdainis neapmierinātību izpauž emocijās - raudāšanā, nemierīgās kustībās - vai arī rodas ādas veģetatīva reakcija - ap­sārtums, svīšana vai vēsa āda. Bērns ādu izmanto kā instrumentu emociju paušanā. Tā ir ikdienišķa parādība, ka bērnībā uz stresu reaģē ar galvas un vēdera sāpēm vai niezi. Jo stiprāka ir bērna neapmierinātība ar veselīgas mīlestības trūkumu, jo smagāki slimības simptomi. Pētījumos noskaidrots, ka bērni, kas pirmajos dzīves mēnešos ar glāstiem saņem pozitīvas emocijas, izaug pašapzinīgāki un apmierinātāki ar sevi un savu ķermeni.

Ar laiku bērns emocijas sāk risināt vārdos, fantāzijās vai rotaļās. Ja ir problēmas, ko vecāki ignorē un nerisina, tās uzkrājas zemapziņā, no kurienes vēlāk izlaužas kādu ķermeņa reakciju veidā, piemēram, ādas slimības saasinājumā. Negatīvās emocijas tiek "izdzīvotas caur ādu". Tas rada neapmierinātību ar ķermeni un zemu pašnovērtējumu. Ja vecāki bieži skeptiski uzlūko bērnu, viņam var šķist, ka viņā ir kas nepatīkams, par ko būtu jākaunas. Šīs izjūtas pastiprina tāda veida izteicieni kā "labi/skaisti bērni gan tā nedara", kad bērns ir nosmērējies. Negatīvais pašnovērtējums var palikt zemapziņā un ietekmēt psihi un uzvedību vēlāk. Tam pievienojas depresija un uztraukums, problēmas tiks pārdzīvotas caur ķermeni, nelabvēlīgi ietekmējot ādas stāvokli, var parādīties ārējo izskatu ietekmējošas psihiskas problēmas. Šādā situācijā nepieciešama gan ādas ārsta, gan psihoterapeita palīdzība.

Nepareiza ķermeņa uztvere parasti izpaužas kā cilvēka neapmierinātība ar savu izskatu. Lai mainītos, cilvēks ļaujas plastikas operācijām, izmanto dažādus kosmētiskos līdzekļus, taču rezultāts nerada apmierinājumu.

Biežāk ar ādas slimībām sasirgst emocionāli nestabilāki cilvēki, kas ir viegli aizvainojami vai kam pastiprināti nepieciešama uzmanība, novērtējums un glās ti. Depresīvas izjūtas var padarīt ādu sausu, rodas nieze un zvīņošanās, āda izskatās novecojusi un zaudē elastību. Stresa hormonu paaugstinātā līmeņa un asinsrites traucējumu dēļ var izkrist mati vai pat veidoties plikpaurība. Ar depresiju un zemu pašnovērtējumu saistīta arī nagu graušana, nepārtraukta lūpu aplaizīšana, kodīšana, pūtīšu spiešana (kas var radīt mākslīgo akni), matu virpināšana, raušana un sūkāšana. Dažkārt tas notiek miegā, tātad - neapzinoties. Šīs problēmas raksturīgas bērniem, kam ir problēmas ģimenē vai ar tuviniekiem. Dažos gadījumos, ja ir liela psiholoģiskā spriedze, parādās "hektiskie" plankumi uz ādas, izteikta svīšana, paaugstināta temperatūra. Tāda pati reakcija var būt uztraukuma vai baiļu situācijā. Dažreiz tikai biedējošas domas vai nepatīkami pieskārieni var izraisīt zos­ādas parādīšanos. Ir atzīta arī neirodermīta saistība ar cilvēka emocionālo nestabilitāti, problēmām ģimenē, agresīvām nosliecēm un problēmām, kas saistītas ar seksualitāti.

Alerģiskas reakcijas izsitumu formā bieži nomoka cilvēkus, kam ir pārspīlēta fiziskās un sociālās nepilnvērtības izjūta. Viņi pārāk uztraucas par citu viedokli, cenšas izpatikt, viņiem ir daudz negatīvu fantāziju, priekšstatu un gaidu: ja tās nepiepildās, rodas vilšanās, trauksme un dusmas, bet šīs emocijas bieži tiek paturētas sevī, krājas un vēlāk izpaužas caur ādu. Šādiem cilvēkiem grūti veidot attiecības, kontaktus ar citiem, tāpēc viņi ir diezgan nedroši. No vienas puses, viņi vēlas būt neatkarīgi, no otras - ļoti vēlas būt ar kādu ciešās attiecībās. Šiem cilvēkiem pietrūcis maiguma un drošības, ko var iegūt un sajust ar ādas starpniecību - ar glāstiem un pieskārieniem. Bieži tieši vecāki ir tie, kas tos lieguši.

Psihodermatoloģisko traucējumu klasifikācija

·  Psihofizioloģiskie traucējumi:

o psoriāze,

o atopiskais dermatīts,acne excoriee,

o hiperhidroze,

o nātrene,

o Herpes simplex vīrusa infekcija,

o seborejisks dermatīts,

o rozācija,

o nieze.

·  Psihiatriskie traucējumi ar dermatoloģiskiem simptomiem:

o trihotillomānija,

o dismorfofobija.

·  Dermatoloģiskie traucējumi ar psihiatriskiem simptomiem:

o neirofibroma,

o vitiligo.

·  Citi:

o ādas sensorie sindromi,

o hroniska galvas ādas nieze,

o vulvodīnija.

Psoriāze

Psoriāzes sākumu vai uzliesmojumu var izsaukt dažādi stresori. Stress bijis 44% pacientu pirms sākotnējā psoriāzes uzliesmojuma, bet atkārtotais uzliesmojums uz stresu attiecināts līdz 80% indivīdu. Agrīnais psoriāzes sākums līdz 40 gadu vecumam var būt vairāk saistīts ar stresu nekā vēlīnais slimības sākums, un pacientiem ar augstu psiholoģisku stresa līmeni var būt daudz nopietnāki ādas un saišu simptomi.

Biežākie psihiskie simptomi saistībā ar psoriāzi: traucējumi ķermeņa tēlā, sociālās un profesionālās funkcijas pasliktināšanās. Dzīves kvalitāti nopietni var ietekmēt psoriāzes hroniskums un redzamība, kā arī mūžilgas ārstēšanas nepieciešamība. Ir noteiktas piecas stigmas dimensijas, kas saistītas ar psoriāzi: prognozējama noraidīšana, nepilnvērtības izjūta, jūtīgums pret sabiedrības attieksmi, vaina un kauns, noslēgtība. Smagas psoriāzes gadījumā biežāk parādās depresīvie sim­ptomi un domas par pašnāvību. Depresija var modulēt niezes uztveri, saasināt niezi, var būt grūtības aizmigšanas un gulēšanas procesā. Pētījumā 217 psoriāzes pacientiem ar saistīto depresiju 9,7% atzina, ka "vēlas būt miris", un 5,5% ziņoja par aktīvām pašnāvības domām.

Psoriāze ietekmē arī seksuālo darbību. Kādā pētījumā 30-70% pacientu atzina seksuālās aktivitātes mazināšanos, un šie pacienti biežāk ziņoja arī par locītavu sāpēm, psoriāzi, kas ietekmē cirkšņa reģionu, un niezi, salīdzinot ar pacientiem bez seksuālām sūdzībām. Šiem pacientiem bija arī augstāks depresijas līmenis, kā arī lielāka tieksme pēc citu cilvēku atzinības, lielāka slieksme uz alkohola lietošanu. Psihofizioloģiski neiropeptīdiem, piemēram, vazoaktīvam intestinālam peptīdam un P vielai, var būt nozīme psoriātisku bojājumu veidošanā. Reizēm psoriāzes gadījumā ir neatbilstība starp vazoaktīvo intestinālo peptīdu un P vielu, tā var būt saistīta ar pieaugumu stresa izraisītā veģetatīvā reakcijā un palēninātā hipofīzes-virsnieru darbībā. Bioloģiskā atgriezeniskā saite, meditācija, hipnozes izraisīta relaksācija, simptomu kontrolēšanas tēlaina apmācība un antidepresanti ir svarīgs papildinājums standarta terapijai.

Atopiskais dermatīts

Stresaini dzīves notikumi pirms slimības ir vairāk nekā 70% atopiskā dermatīta pacientu. Simptomu smagums tiek saistīts ar iekšējo un ģimenes stresu, kā arī ar problēmām psihosociālā apkārtējā vidē un zemu pašvērtējumu. Disfunkcionālas ģimenes dinamikas dēļ var būt terapeitiskās atbildes reakcijas trūkums, kā arī attīstības apstāšanās. Viljamss konstatējis, ka 45% bērnu ar atopisko dermatītu, kuru mātes piedalījās konsultācijās, bija brīvi no bojājumiem - pret 10% grupā, kas saņēma parasto (ne-psiholoģisko) monoterapiju. Ir pierādīts, ka hroniskā zīdaiņu ekzēma reaģē uz ārstēšanu, kad vecākus izglītoja papildu standarta terapijai. Psihoemocionālā iejaukšanās, piemēram, īsa dinamiskā psihoterapija un atpakaļsaite, kognitīvās uzvedības terapijas, relaksācijas metodes un hipnoze var būt nozīmīgi papildinājumi ārstēšanai ar benzodiazepīnu un antidepresantiem.

Nātrene

Nātreni var saasināt smags emocionālais stress. Palielināta emocionālā spriedze, nogurums un saspringtas dzīves situācijas var uzskatīt par galvenajiem faktoriem vairāk nekā 20% gadījumu un ir 68% pacientu. Bieži pacientiem ir grūtības izpaust dusmas un nepieciešamība būt pieņemtiem. Pacientiem ar šiem traucējumiem var būt depresijas sim­ptomi un nemiers, niezes dēļ pieaug depresijas smaguma pakāpe. Saaukstēšanās nātrene var būt saistīta ar hipomāniju ziemā un recidivējošu idiopātisku nātreni ar panikas traucējumiem. Doksepīns, nortriptilīns un SSAI noder hroniskas idiopātiskas nātrenes ārstēšanā. Atkārtota nātrene, kas saistīta ar smagiem trauksmes traucējumiem, veiksmīgi ārstējama ar fluoksetīnu un citiem medikamentiem. Individuālā un grupu psihoterapija, stresa pārvaldība, hipnoze ar relaksāciju var izrādīties lietderīga arī šiem pacientiem.

Iemesli uzliesmojumam

Āda ir vislielākais ķermeņa orgāns un arīdzan dvēseles spogulis, atspoguļojot emocionālo stāvokli. Mainās asinsrite, sviedru un tauku dziedzeru darbība, izpaužoties kā reakcija uz hronisku/ieilgušu stresu. Katrs uz to reaģē atšķirīgi. Personības attīstības agrīnu traucējumu dēļ var iegūt tādu aizsardzības veidu pret stresu, kas manifestējas kā ādas kaite.

Ņemot vērā ādas psihoemocionālās funkcijas (robeža starp cilvēku un apkārtējo pasauli, kontakta orgāns - tilts uz ārpasauli, sajūtu orgāns, orgāns, ar kura palīdzību pauž emocijas, daļa no cilvēka vizuālā tēla - estētiskā funkcija), rodas jautājums - ko gan iespējams darīt? Lūk, daži padomi!

·  Slimības gaitu var koriģēt ar dažādiem atslābināšanās paņēmieniem, jāapgūst emocionāla relaksācija, lai pazeminātu stresa līmeni. Jāmācās apzināties savas emocijas, tās izteikt, neturēt sevī.

·  Smagākos gadījumos pievieno arī medikamentozu terapiju: nomierinošus līdzekļus un antidepresantus.

·  Diemžēl ādas slimības izpausmes pacienti reti saista ar psihoemocionālajiem cēloņiem. Šie cēloņi parasti ir neatrisinātos un neizdzīvotos konfliktos, kuri nāk no bērnības. Ja cilvēks ir ieinteresēts atrisināt tos un viņam ir pietiekama motivācija to darīt (jo tas aizņem patiešām ilgu laiku), var sasniegt ievērojamus rezultātus.

·  Kādos brīžos radies slimības paasinājums, kādi notikumi pirms tam risinājušies... Vairākums pamanīs likumsakarības, kas atkārtojas. Visbiežāk tās sakņojas psihoemocionālās problēmās, tātad tajās arī jāmeklē risinājums, lai sāktu atveseļoties no mokošās ādas kaites.

Un jāatceras, ka arī psihosomatiskai pieejai vajadzīga individuāla diagnostika, ņemot vērā konkrētu situāciju, kas izsaukusi slimību, un cilvēka individualitāti. Tieši tāpēc ļoti svarīga ir konsultācija pie speciālista vai speciālistu tandēma - psihoterapeita un dermatologa.

Ādas un tās derivātu sēnīšu slimību mūsdienu terapija

Infekciozo ādas slimību vidū atsevišķa grupa ir ādas un tās derivātu (matu, nagu) sēnīšu slimības jeb dermatomikozes. Ādas sēnīšu slimības ir visbiežākās ādas infekcijas slimības, ko ierosina patogēnās sēnītes. Dažādu veidu sēnītes var atrast uz ādas, matiem, nagiem un iekšējos orgānos. Lielākoties tās neizraisa saslimšanas. Sēnītes nonāk uz ādas kontakta ceļā ar kādu vai kaut ko, kas inficēts ar sēnīti, piemēram, inficēts gaiss, augsne, dzīvnieks. [1]

Risks saslimt ar sēnīšu infekciju ir cilvēkiem ar novājinātu imūno sistēmu, HIV, AIDS pacientiem, cilvēkiem pēc ķīmijterapijas, cukura diabēta pacientiem un pacientiem, kas lieto steroīdus. Virspusējo sēnīšu infekciju klīniskā aina ir atkarīga no infekcijas veida un smaguma. Lielākoties klīniskajā ainā ir nieze, izsitumi, iekaisums. [2] Infekcijas veids un smagums ietekmē arī terapijas izvēli. Vairākumā gadījumu izvēlas lokālu pretsēnīšu terapiju. Atsevišķos gadījumos nepieciešama perorālo pretsēnīšu medikamentu lietošana. Jāatceras, ka, lietojot perorālos pretsēnīšu medikamentus, klīniskais uzlabojums ir pēc ilgāka laika, salīdzinot ar lokāliem pretsēnīšu līdzekļiem. Ādas sēnīšu infekcijas ir dažādas. Biežākie infekcijas ierosinātāji:

·  dermatofīti no Microsporum, Trichophyton un Epidermophyton ģintīm (cirpējēde, kailā ēde u.c.);

·  Malassezia furfur (blaugznas, seborejisks dermatīts u.c.);

·  Candida albicans un tai saistītās sugas (nagu un citas kandidozes). [3] Praktiski ieteikumi, kā izvairīties no virspusējām sēnīšu slimībām, un pasākumi ādas, nagu vai matu sēnīšu infekcijas ārstēšanā:

·  jāizvairās no kontakta ar inficētu personu;

·  publiskās ģērbtuvēs, pirtīs, baseinos jāvalkā kurpes/čības;

·  pēc mazgāšanas rūpīgi jānosusina kājas;

·  nav jāaizdod personiskās mantas – ķemmes, matu sprādzes, galvassegas, apavi, apģērbi;

·  jāvalkā brīvs apģērbs, kokvilnas apakšveļa;

·  jāizvairās no neilona zeķbikšu nēsāšanas karstā laikā;

·  jāizvairās no burbuļvannām;

·  jārūpējas par vannas/dušas kabīnes tīrību;

·  regulāri jāmazgā grīda, pa kuru staigā basām kājām;

·  apavi jāvalkā atbilstīgi aktivitātēm un laikapstākļiem;

·  jāievēro personiskā higiēna;

·  jārūpējas par apavu, apģērba, gultasveļas un dvieļu tīrību;

·  jāizvairās no pastiprinātas svīšanas;

·  jāizvairās no kontakta ar klaiņojošiem dzīvniekiem;

·  īpaši jāpiesargās saskarsmē ar cilvēku, kas slimo ar kādu sēnīšu infekciju;

·  jārūpējas par ādas veselīguma aizsargspējām;

·  jāuztur sevi labā veselības stāvoklī;

·  ja nepieciešams, jālieto profilaktiskie pretsēnīšu līdzekļi;

·  gadījumos, ja ir sēnīšu infekcija, jārūpējas, lai skartais rajons būtu tīrs un sauss. [4; 5]

Lokālie pretsēnīšu līdzekļi

Ārīgi lietojamu medikamentu izvēle ādas sēnīšu slimību ārstēšanā aptiekās ir ļoti plaša. Pretsēnīšu medikamenti ir gan krēma, gela un ziedes formā, gan arī speciālu nagu laku un nagu zīmuļu formā. Ja, lietojot lokālos pretsēnīšu līdzekļus, nav izdevies sēnīti apkarot, jāapsver iekšķīgi lietojamo pretsēnīšu medikamentu ordinēšana.

Lokālie ādas pretsēnīšu līdzekļi

Vairākumā gadījumu sēnīšu infekcijas terapijā izvēlas lokālos pretsēnīšu līdzekļus. Latvijā lielākā daļa pretsēnīšu krēmu ir recepšu medikamenti. Krēmu uzklāj uz bojātiem ādas rajoniem (parasti 2 reizes dienā 2–4 nedēļas) plus vairāku centimetru rezerve no veselās ādas. Terapiju turpina 1–2 nedēļas pēc pēdējo izsitumu izzušanas. Pretsēnīšu krēmus var lietot šādu ādas sēnīšu infekciju gadījumos:

·  dermatofītu infekcija, piemēram, tinea corporis, tinea cruris, tinea faciei, tinea manuum, tinea pedis;

·  rauga infekcijas, piemēram, Candida intertrigo, Pityriasis versicolor;

·  kā papildlīdzekli perorālai tinea barbae un tinea capitis terapijai.

Lokālie skalpa pretsēnīšu līdzekļi

Pretsēnīšu šampūnus izmanto lielākoties blaugznu un seborejiskā dermatīta ārstēšanai. Tinea capitis gadījumā tos izmanto kā papildu līdzekli. Visiedarbīgākie ir šampūni ar ketokonazolu, mikonazolu vai ciklopiroksu. Ārstniecisko šampūnu ekspozīcijas laiks parasti ir 3–5 minūtes, lieto 2 reizes nedēļā 2–4 nedēļas.

Lokālie naga valnīša (paronychia) pretsēnīšu līdzekļi

Naga valnīša sēnīšu infekcijas gadījumā vairākus mēnešus 2–3 reizes dienā uzklāj lokālos pretsēnīšu šķīdumus.

Lokālie naga plātnes pretsēnīšu līdzekļi

Naga sēnītes ārstēšana ir ilgāka un grūtāka nekā ādas sēnīšu infekcijas ārstēšana. Onihomikozi ar pretsēnīšu nagu lakām ārstē gadījumos, kad infekcija skar ne vairāk par 80% no plātnes, naga matrice nav skarta, pacientam nav citu saslimšanu, piemēram, cukura diabēta. Uzklāšanas biežums variabls. Laku klāj uz attīrītas virsmas, arī zem naga plātnes malas. Pacientam rekomendē ārstniecisko pedikīru.

Lokālie mutes dobuma pretsēnīšu līdzekļi

Mutes dobuma sēnīšu infekcijas gadījumā lokāli lieto pretsēnīšu suspensijas un gelus. Latvijā šie līdzekļi nav brīvi nopērkami, tos var pasūtīt aptiekās. Mikonazolu saturošu gelu neiesaka pacientiem, kas lieto varfarīnu (asiņošanas risks).

Lokālie vulvovaginālās sēnīšu infekcijas līdzekļi

Vulvovaginālo kandidozi var ārstēt ar klotrimazolu, nistatīnu (nav derīgs dermatofītu infekcijas gadījumā), ekonazolu, izokonazolu, mikonazolu vai tiokonazolu saturošiem vagināliem krēmiem vai vaginālajām svecītēm.

Kombinētie lokālie pretsēnīšu līdzekļi

Pretsēnīšu krēmus dažkārt kombinē ar hidrokortizonu vai citiem lokāliem steroīdiem un/vai antibakteriāliem līdzekļiem. Tos izvēlas atbilstīgi klīniskajam gadījumam. [5; 6]

Sistēmiskie pretsēnīšu līdzekļi

Apsverot perorālo terapiju, obligāti jādiagnosticē infekcijas ierosinātājs – dermatofītu infekcija vai rauga sēnīšu infekcija. Perorālos pretsēnīšu medikamentus lieto sēnīšu infekciju gadījumā, ja ir plaša vai smaga infekcija, kas nereaģē uz lokālu terapiju, vai process ir matainos apvidos (tinea capitis, tinea barbae). Faktori, no kuriem atkarīga sistēmas pretsēnīšu medikamentu devu izvēle un terapijas ilgums:

·  dermatomikozes ierosinātājs;

·  skartais rajons, proti, gļotādas, nagi, āda;

·  blakus slimības;

·  mijiedarbība ar citiem medikamentiem.

Kandidozes un dermatofītu infekcijas sistēmiskā terapija

Dermatofītu izraisītas infekcijas un kandidozes gadījumā lieto perorālos pretsēnīšu medikamentus, kas satur darbīgo vielu itraconazolum, ketoconazolum vai fluconazolum. Kandidozes sistēmiskā terapija: Nystatinum; Flucytosinum; Amphotericinum B; Caspofunginum, anidulafunginum un micafunginum. Dermatofītu infekcijas sistēmiskā terapija: Griseofulvinum, Terbinafinum. [7]

Sistēmiskās terapijas rekomendācijas

Skalpa, ādas, nagu dermatofītu infekcija Lielāko daļu dermatofītu infekciju sākuma stadijā ārstē ar lokāliem pretsēnīšu līdzekļiem. Tomēr, ja process skar nagus vai matus, tad lokālā terapija reti kad ir iedarbīga. Svarīgākās indikācijas sistēmiskajai terapijai:

·  Tinea capitis – lokālā terapija klīniski maziedarbīga;

·  Tinea unguium (Onychomycosis) – dažkārt nagu noņemšana kombinācijā ar lokālo terapiju var būt efektīva, ja bojāts viens vai divi nagi; vairākumā gadījumu, lai pilnībā izārstētu infekciju, terapijā jālieto sistēmiskie pretsēnīšu līdzekļi;

·  sēnīšu infekcija vairākos ķermeņa reģionos, piemēram, tinea cruris un tinea pedis – lokāla terapija reti kad ir adekvāta; ieteicamāk ordinēt perorālos pretsēnīšu medikamentus;

·  plašs tinea corporis ar daudzpusīgiem izsitumiem;

·  plaša un smaga tinea pedis;

·  atkārtota infekcija pēc lokālās terapijas.

Hroniska rauga sēnīšu infekcija

Lielākā daļa Candida izraisīto infekciju labi padodas lokālai terapijai. Vairākumā gadījumu pityriasis (tinea) versicolor un seborejisks dermatīts ar pityriasis capitis labi padodas lokālai terapijai. Malassezia furfur ietilpst normālās ādas mikrofloras sastāvā. Tās ārstēšana nepieciešama profilakses labad. Sistēmisku terapiju rauga sēnīšu infekcijas gadījumā izvēlas tad, ja lokālā terapija bijusi neveiksmīga:

·  Pityriasis versicolor – daudzpusīgi izsitumi, nepadodas lokālai terapijai;

·  kandidoze – daudzpusīgi izsitumi, nepadodas lokālai terapijai;

·  atkārtota maksts kandidoze;

·  nagu kandidoze. [8]

Dermatomikožu sistēmiskās terapijas iespējas

Dermatomikožu sistēmiskās terapijas iespējas apkopotas tabulā. Atsevišķos gadījumos alternatīvā terapija var būt tikpat iedarbīga vai pat iedarbīgāka. Pirms ordinēšanas pacientam noteikti jāizlasa attiecīgā medikamenta lietošanas instrukcija.

Tabula

Dermatomikožu sistēmiskās terapijas iespējas

Terbinafinum

Terbinafīns ir perorāli vai lokāli lietojams sintētisks allilamīna savienojums. Tas ir fungicīds līdzeklis ar ierobežotu darbības spektru, galvenokārt darbojas pret dermatofītiem. Terbinafīns ir izvēles medikaments ādas, nagu un galvas matainās daļas dermatomikožu terapijā. Zāles labi uzsūcas un koncentrējas epidermā, dermā, zemādas taukaudos. Terbinafīns tiek metabolizēts aknās, tā neaktīvie metabolīti tiek izvadīti ar urīnu. Standarta deva pieaugušajiem 250 mg/dienā, ārstēšanas ilgums atkarīgs no skartā ādas rajona un klīniskās ainas, terapija no 2 nedēļām līdz 12 nedēļām. Pacienti labi panes šo medikamentu. Reti novēro sliktu dūšu, sāpes vēderā vai garšas izmaiņas. Terbinafīns ir pirmās izvēles medikaments sēnīšu infekciju terapijai imūnkompromitētiem pacientiem. [9]

Itraconazolum

Itrakonazols ir perorāli lietojams sintētisks triazola savienojums. Tas ir fungicīds ar plašāku darbības spektru nekā flukonazols – darbojas pret dermatofītiem un rauga sēnītēm. Itrakonazola absorbciju no kuņģa-zarnu trakta uzlabo ēdiens un skāba vide. Standarta deva pieaugušajiem (100–200 mg/dienā) atbilstīgi infekcijai. Itrakonazolu parasti panes labi, blakņu (slikta dūša, galvassāpes, sāpes vēderā) iespēja ir neliela. Neiesaka lietot kopā ar digoksīnu, varfarīnu, perorāliem glikozes līmeni pazeminošiem medikamentiem, fenitoīnu.

Fluconazolum

Flukonazols ir iekšķīgi lietojams sintētisks bistriazola savienojums. Flukonazolam ir plaša spektra darbība – darbojas pret dermatofītiem un rauga sēnītēm. Īpaši efektīvs ādas un gļotādu kandidožu terapijā. Standarta deva pieaugušajiem 100–400 mg/dienā atbilstīgi pacienta imūnsistēmas stāvoklim, infekcijas lokalizācijai, pacienta reakcijai uz terapiju. Flukonazols ir labi panesams un ar nelielu negatīvas ietekmes (slikta dūša, vemšana) iespējamību. Nozīmīga mijiedarbība ar varfarīnu, teofilīnu, fenitoīnu un perorāliem glikozes līmeni pazeminošiem medikamentiem. Šādos gadījumos deva līdz 200 mg/dienā.

Ketoconazolum

Ketokonazols ir iekšķīgi vai lokāli lietojams sintētisks imidazola savienojums. Ketokonazolam ir plaša spektra darbība – darbojas pret dermatofītiem un rauga sēnītēm. Hepatīta riska dēļ ketokonazols ir sekundāra izvēle dermatofītu infekcijas terapijā. Tomēr tas ir izvēles medikaments Malassezia infekcijas gadījumā un nozīmīgs flukanozola rezistentu kandidožu terapijā AIDS pacientiem. Ketokonazols slikti uzsūcas pacientiem ar ahlorhidriju un tiem, kas lieto antacīdus vai H2 receptoru antagonistus. Standarta deva pieaugušajiem 200–400 mg/dienā atbilstīgi infekcijai. Iesaka aknu funkcijas kontroli pacientiem, kas ārstēti ilgāk par 30 dienām. Visbiežākās nevēlamās blakusparādības ir slikta dūša vai vemšana. Ketokonazols var ietekmēt virsnieru un sēklinieku darbību. Palielina varfarīna, fenitoina un perorālo glikozes līmeni pazeminošo līdzekļu efektu. Letāls iznākums, lietojot kopā ar terfenadīnu vai astemizolu.

Griseofulvin

Vairākumā gadījumu terapijas izmaksu dēļ grizeofulvīns būs pirmās izvēles medikaments sēnīšu slimību terapijā. Šis medikaments nav brīvi pieejams aptiekās Latvijā, bet to iespējams pasūtīt. Grizeofulvīns ir iekšķīgi lietojams pretsēnīšu medikaments, kas veidots no vairākām Penicillium sugām. Tas ir aktīvs pret dermatofītu infekciju. Standarta deva pieaugušajiem 500 mg/dienā (nagu sēnītes gadījumā 1000 mg/dienā). Terapijas ilgums 4–6 nedēļas. [8]

Secinājums

Ādas un tās derivātu sēnīšu infekcijas terapijas izvēlē ārstam jāvadās pēc standartiem – lokālais un vispārējais pacienta stāvoklis. Latvijā pieejamo pretsēnīšu medikamentu klāsts ir pietiekami plašs, lai nodrošinātu slimības pilnīgu regresu.

Literatūra

1.     Branta Dz. Dermatoloģija. 1975; 141.

2.     www.skincareguide.com. How Fungal Infections Develop.

3.     David E, et al. Systemic antifungal agents for cutaneous fungal infections. Aust Prescr, 1996; 19: 72-75.

4.     Dermnetnz.org. Treatment of fungal infections.

5.     Wolff K, Johnson RA. Fitzpatric’s Color atlas & synopsis of clinical dermatology. 6th ed; 692-718.

6.     Dermnetnz.org. Topical antifungal medications.

7.     Dermnetnz.org. Oral antifungal medications.

8.     David E, et al. Management of cutaneous fungal infections. www.mycology.adelaide.edu.au

9.     Millikan L. Role of oral antifungal agents for the treatment of superficial fungal infections in immunocompromised patients. Cutis, 2001; Jul, 68: 6-14.