Ādas un tās derivātu sēnīšu slimību mūsdienu terapija

Infekciozo ādas slimību vidū atsevišķa grupa ir ādas un tās derivātu (matu, nagu) sēnīšu slimības jeb dermatomikozes. Ādas sēnīšu slimības ir visbiežākās ādas infekcijas slimības, ko ierosina patogēnās sēnītes. Dažādu veidu sēnītes var atrast uz ādas, matiem, nagiem un iekšējos orgānos. Lielākoties tās neizraisa saslimšanas. Sēnītes nonāk uz ādas kontakta ceļā ar kādu vai kaut ko, kas inficēts ar sēnīti, piemēram, inficēts gaiss, augsne, dzīvnieks. [1]

Risks saslimt ar sēnīšu infekciju ir cilvēkiem ar novājinātu imūno sistēmu, HIV, AIDS pacientiem, cilvēkiem pēc ķīmijterapijas, cukura diabēta pacientiem un pacientiem, kas lieto steroīdus. Virspusējo sēnīšu infekciju klīniskā aina ir atkarīga no infekcijas veida un smaguma. Lielākoties klīniskajā ainā ir nieze, izsitumi, iekaisums. [2] Infekcijas veids un smagums ietekmē arī terapijas izvēli. Vairākumā gadījumu izvēlas lokālu pretsēnīšu terapiju. Atsevišķos gadījumos nepieciešama perorālo pretsēnīšu medikamentu lietošana. Jāatceras, ka, lietojot perorālos pretsēnīšu medikamentus, klīniskais uzlabojums ir pēc ilgāka laika, salīdzinot ar lokāliem pretsēnīšu līdzekļiem. Ādas sēnīšu infekcijas ir dažādas. Biežākie infekcijas ierosinātāji:

·  dermatofīti no Microsporum, Trichophyton un Epidermophyton ģintīm (cirpējēde, kailā ēde u.c.);

·  Malassezia furfur (blaugznas, seborejisks dermatīts u.c.);

·  Candida albicans un tai saistītās sugas (nagu un citas kandidozes). [3] Praktiski ieteikumi, kā izvairīties no virspusējām sēnīšu slimībām, un pasākumi ādas, nagu vai matu sēnīšu infekcijas ārstēšanā:

·  jāizvairās no kontakta ar inficētu personu;

·  publiskās ģērbtuvēs, pirtīs, baseinos jāvalkā kurpes/čības;

·  pēc mazgāšanas rūpīgi jānosusina kājas;

·  nav jāaizdod personiskās mantas – ķemmes, matu sprādzes, galvassegas, apavi, apģērbi;

·  jāvalkā brīvs apģērbs, kokvilnas apakšveļa;

·  jāizvairās no neilona zeķbikšu nēsāšanas karstā laikā;

·  jāizvairās no burbuļvannām;

·  jārūpējas par vannas/dušas kabīnes tīrību;

·  regulāri jāmazgā grīda, pa kuru staigā basām kājām;

·  apavi jāvalkā atbilstīgi aktivitātēm un laikapstākļiem;

·  jāievēro personiskā higiēna;

·  jārūpējas par apavu, apģērba, gultasveļas un dvieļu tīrību;

·  jāizvairās no pastiprinātas svīšanas;

·  jāizvairās no kontakta ar klaiņojošiem dzīvniekiem;

·  īpaši jāpiesargās saskarsmē ar cilvēku, kas slimo ar kādu sēnīšu infekciju;

·  jārūpējas par ādas veselīguma aizsargspējām;

·  jāuztur sevi labā veselības stāvoklī;

·  ja nepieciešams, jālieto profilaktiskie pretsēnīšu līdzekļi;

·  gadījumos, ja ir sēnīšu infekcija, jārūpējas, lai skartais rajons būtu tīrs un sauss. [4; 5]

Lokālie pretsēnīšu līdzekļi

Ārīgi lietojamu medikamentu izvēle ādas sēnīšu slimību ārstēšanā aptiekās ir ļoti plaša. Pretsēnīšu medikamenti ir gan krēma, gela un ziedes formā, gan arī speciālu nagu laku un nagu zīmuļu formā. Ja, lietojot lokālos pretsēnīšu līdzekļus, nav izdevies sēnīti apkarot, jāapsver iekšķīgi lietojamo pretsēnīšu medikamentu ordinēšana.

Lokālie ādas pretsēnīšu līdzekļi

Vairākumā gadījumu sēnīšu infekcijas terapijā izvēlas lokālos pretsēnīšu līdzekļus. Latvijā lielākā daļa pretsēnīšu krēmu ir recepšu medikamenti. Krēmu uzklāj uz bojātiem ādas rajoniem (parasti 2 reizes dienā 2–4 nedēļas) plus vairāku centimetru rezerve no veselās ādas. Terapiju turpina 1–2 nedēļas pēc pēdējo izsitumu izzušanas. Pretsēnīšu krēmus var lietot šādu ādas sēnīšu infekciju gadījumos:

·  dermatofītu infekcija, piemēram, tinea corporis, tinea cruris, tinea faciei, tinea manuum, tinea pedis;

·  rauga infekcijas, piemēram, Candida intertrigo, Pityriasis versicolor;

·  kā papildlīdzekli perorālai tinea barbae un tinea capitis terapijai.

Lokālie skalpa pretsēnīšu līdzekļi

Pretsēnīšu šampūnus izmanto lielākoties blaugznu un seborejiskā dermatīta ārstēšanai. Tinea capitis gadījumā tos izmanto kā papildu līdzekli. Visiedarbīgākie ir šampūni ar ketokonazolu, mikonazolu vai ciklopiroksu. Ārstniecisko šampūnu ekspozīcijas laiks parasti ir 3–5 minūtes, lieto 2 reizes nedēļā 2–4 nedēļas.

Lokālie naga valnīša (paronychia) pretsēnīšu līdzekļi

Naga valnīša sēnīšu infekcijas gadījumā vairākus mēnešus 2–3 reizes dienā uzklāj lokālos pretsēnīšu šķīdumus.

Lokālie naga plātnes pretsēnīšu līdzekļi

Naga sēnītes ārstēšana ir ilgāka un grūtāka nekā ādas sēnīšu infekcijas ārstēšana. Onihomikozi ar pretsēnīšu nagu lakām ārstē gadījumos, kad infekcija skar ne vairāk par 80% no plātnes, naga matrice nav skarta, pacientam nav citu saslimšanu, piemēram, cukura diabēta. Uzklāšanas biežums variabls. Laku klāj uz attīrītas virsmas, arī zem naga plātnes malas. Pacientam rekomendē ārstniecisko pedikīru.

Lokālie mutes dobuma pretsēnīšu līdzekļi

Mutes dobuma sēnīšu infekcijas gadījumā lokāli lieto pretsēnīšu suspensijas un gelus. Latvijā šie līdzekļi nav brīvi nopērkami, tos var pasūtīt aptiekās. Mikonazolu saturošu gelu neiesaka pacientiem, kas lieto varfarīnu (asiņošanas risks).

Lokālie vulvovaginālās sēnīšu infekcijas līdzekļi

Vulvovaginālo kandidozi var ārstēt ar klotrimazolu, nistatīnu (nav derīgs dermatofītu infekcijas gadījumā), ekonazolu, izokonazolu, mikonazolu vai tiokonazolu saturošiem vagināliem krēmiem vai vaginālajām svecītēm.

Kombinētie lokālie pretsēnīšu līdzekļi

Pretsēnīšu krēmus dažkārt kombinē ar hidrokortizonu vai citiem lokāliem steroīdiem un/vai antibakteriāliem līdzekļiem. Tos izvēlas atbilstīgi klīniskajam gadījumam. [5; 6]

Sistēmiskie pretsēnīšu līdzekļi

Apsverot perorālo terapiju, obligāti jādiagnosticē infekcijas ierosinātājs – dermatofītu infekcija vai rauga sēnīšu infekcija. Perorālos pretsēnīšu medikamentus lieto sēnīšu infekciju gadījumā, ja ir plaša vai smaga infekcija, kas nereaģē uz lokālu terapiju, vai process ir matainos apvidos (tinea capitis, tinea barbae). Faktori, no kuriem atkarīga sistēmas pretsēnīšu medikamentu devu izvēle un terapijas ilgums:

·  dermatomikozes ierosinātājs;

·  skartais rajons, proti, gļotādas, nagi, āda;

·  blakus slimības;

·  mijiedarbība ar citiem medikamentiem.

Kandidozes un dermatofītu infekcijas sistēmiskā terapija

Dermatofītu izraisītas infekcijas un kandidozes gadījumā lieto perorālos pretsēnīšu medikamentus, kas satur darbīgo vielu itraconazolum, ketoconazolum vai fluconazolum. Kandidozes sistēmiskā terapija: Nystatinum; Flucytosinum; Amphotericinum B; Caspofunginum, anidulafunginum un micafunginum. Dermatofītu infekcijas sistēmiskā terapija: Griseofulvinum, Terbinafinum. [7]

Sistēmiskās terapijas rekomendācijas

Skalpa, ādas, nagu dermatofītu infekcija Lielāko daļu dermatofītu infekciju sākuma stadijā ārstē ar lokāliem pretsēnīšu līdzekļiem. Tomēr, ja process skar nagus vai matus, tad lokālā terapija reti kad ir iedarbīga. Svarīgākās indikācijas sistēmiskajai terapijai:

·  Tinea capitis – lokālā terapija klīniski maziedarbīga;

·  Tinea unguium (Onychomycosis) – dažkārt nagu noņemšana kombinācijā ar lokālo terapiju var būt efektīva, ja bojāts viens vai divi nagi; vairākumā gadījumu, lai pilnībā izārstētu infekciju, terapijā jālieto sistēmiskie pretsēnīšu līdzekļi;

·  sēnīšu infekcija vairākos ķermeņa reģionos, piemēram, tinea cruris un tinea pedis – lokāla terapija reti kad ir adekvāta; ieteicamāk ordinēt perorālos pretsēnīšu medikamentus;

·  plašs tinea corporis ar daudzpusīgiem izsitumiem;

·  plaša un smaga tinea pedis;

·  atkārtota infekcija pēc lokālās terapijas.

Hroniska rauga sēnīšu infekcija

Lielākā daļa Candida izraisīto infekciju labi padodas lokālai terapijai. Vairākumā gadījumu pityriasis (tinea) versicolor un seborejisks dermatīts ar pityriasis capitis labi padodas lokālai terapijai. Malassezia furfur ietilpst normālās ādas mikrofloras sastāvā. Tās ārstēšana nepieciešama profilakses labad. Sistēmisku terapiju rauga sēnīšu infekcijas gadījumā izvēlas tad, ja lokālā terapija bijusi neveiksmīga:

·  Pityriasis versicolor – daudzpusīgi izsitumi, nepadodas lokālai terapijai;

·  kandidoze – daudzpusīgi izsitumi, nepadodas lokālai terapijai;

·  atkārtota maksts kandidoze;

·  nagu kandidoze. [8]

Dermatomikožu sistēmiskās terapijas iespējas

Dermatomikožu sistēmiskās terapijas iespējas apkopotas tabulā. Atsevišķos gadījumos alternatīvā terapija var būt tikpat iedarbīga vai pat iedarbīgāka. Pirms ordinēšanas pacientam noteikti jāizlasa attiecīgā medikamenta lietošanas instrukcija.

Tabula

Dermatomikožu sistēmiskās terapijas iespējas

Terbinafinum

Terbinafīns ir perorāli vai lokāli lietojams sintētisks allilamīna savienojums. Tas ir fungicīds līdzeklis ar ierobežotu darbības spektru, galvenokārt darbojas pret dermatofītiem. Terbinafīns ir izvēles medikaments ādas, nagu un galvas matainās daļas dermatomikožu terapijā. Zāles labi uzsūcas un koncentrējas epidermā, dermā, zemādas taukaudos. Terbinafīns tiek metabolizēts aknās, tā neaktīvie metabolīti tiek izvadīti ar urīnu. Standarta deva pieaugušajiem 250 mg/dienā, ārstēšanas ilgums atkarīgs no skartā ādas rajona un klīniskās ainas, terapija no 2 nedēļām līdz 12 nedēļām. Pacienti labi panes šo medikamentu. Reti novēro sliktu dūšu, sāpes vēderā vai garšas izmaiņas. Terbinafīns ir pirmās izvēles medikaments sēnīšu infekciju terapijai imūnkompromitētiem pacientiem. [9]

Itraconazolum

Itrakonazols ir perorāli lietojams sintētisks triazola savienojums. Tas ir fungicīds ar plašāku darbības spektru nekā flukonazols – darbojas pret dermatofītiem un rauga sēnītēm. Itrakonazola absorbciju no kuņģa-zarnu trakta uzlabo ēdiens un skāba vide. Standarta deva pieaugušajiem (100–200 mg/dienā) atbilstīgi infekcijai. Itrakonazolu parasti panes labi, blakņu (slikta dūša, galvassāpes, sāpes vēderā) iespēja ir neliela. Neiesaka lietot kopā ar digoksīnu, varfarīnu, perorāliem glikozes līmeni pazeminošiem medikamentiem, fenitoīnu.

Fluconazolum

Flukonazols ir iekšķīgi lietojams sintētisks bistriazola savienojums. Flukonazolam ir plaša spektra darbība – darbojas pret dermatofītiem un rauga sēnītēm. Īpaši efektīvs ādas un gļotādu kandidožu terapijā. Standarta deva pieaugušajiem 100–400 mg/dienā atbilstīgi pacienta imūnsistēmas stāvoklim, infekcijas lokalizācijai, pacienta reakcijai uz terapiju. Flukonazols ir labi panesams un ar nelielu negatīvas ietekmes (slikta dūša, vemšana) iespējamību. Nozīmīga mijiedarbība ar varfarīnu, teofilīnu, fenitoīnu un perorāliem glikozes līmeni pazeminošiem medikamentiem. Šādos gadījumos deva līdz 200 mg/dienā.

Ketoconazolum

Ketokonazols ir iekšķīgi vai lokāli lietojams sintētisks imidazola savienojums. Ketokonazolam ir plaša spektra darbība – darbojas pret dermatofītiem un rauga sēnītēm. Hepatīta riska dēļ ketokonazols ir sekundāra izvēle dermatofītu infekcijas terapijā. Tomēr tas ir izvēles medikaments Malassezia infekcijas gadījumā un nozīmīgs flukanozola rezistentu kandidožu terapijā AIDS pacientiem. Ketokonazols slikti uzsūcas pacientiem ar ahlorhidriju un tiem, kas lieto antacīdus vai H2 receptoru antagonistus. Standarta deva pieaugušajiem 200–400 mg/dienā atbilstīgi infekcijai. Iesaka aknu funkcijas kontroli pacientiem, kas ārstēti ilgāk par 30 dienām. Visbiežākās nevēlamās blakusparādības ir slikta dūša vai vemšana. Ketokonazols var ietekmēt virsnieru un sēklinieku darbību. Palielina varfarīna, fenitoina un perorālo glikozes līmeni pazeminošo līdzekļu efektu. Letāls iznākums, lietojot kopā ar terfenadīnu vai astemizolu.

Griseofulvin

Vairākumā gadījumu terapijas izmaksu dēļ grizeofulvīns būs pirmās izvēles medikaments sēnīšu slimību terapijā. Šis medikaments nav brīvi pieejams aptiekās Latvijā, bet to iespējams pasūtīt. Grizeofulvīns ir iekšķīgi lietojams pretsēnīšu medikaments, kas veidots no vairākām Penicillium sugām. Tas ir aktīvs pret dermatofītu infekciju. Standarta deva pieaugušajiem 500 mg/dienā (nagu sēnītes gadījumā 1000 mg/dienā). Terapijas ilgums 4–6 nedēļas. [8]

Secinājums

Ādas un tās derivātu sēnīšu infekcijas terapijas izvēlē ārstam jāvadās pēc standartiem – lokālais un vispārējais pacienta stāvoklis. Latvijā pieejamo pretsēnīšu medikamentu klāsts ir pietiekami plašs, lai nodrošinātu slimības pilnīgu regresu.

Literatūra

1.     Branta Dz. Dermatoloģija. 1975; 141.

2.     www.skincareguide.com. How Fungal Infections Develop.

3.     David E, et al. Systemic antifungal agents for cutaneous fungal infections. Aust Prescr, 1996; 19: 72-75.

4.     Dermnetnz.org. Treatment of fungal infections.

5.     Wolff K, Johnson RA. Fitzpatric’s Color atlas & synopsis of clinical dermatology. 6th ed; 692-718.

6.     Dermnetnz.org. Topical antifungal medications.

7.     Dermnetnz.org. Oral antifungal medications.

8.     David E, et al. Management of cutaneous fungal infections. www.mycology.adelaide.edu.au

9.     Millikan L. Role of oral antifungal agents for the treatment of superficial fungal infections in immunocompromised patients. Cutis, 2001; Jul, 68: 6-14.