Primārie un alerģiskie kontaktdermatīti un to ārstēšana

Kontaktdermatīts ir vispopulārākā profesionālā slimība ar milzīgu nozīmi gan indivīdam, gan sabiedrībai. Alerģiskā kontaktdermatīta diagnosticēšanā ārstiem nepieciešama pacietība, augsts profesionālo zināšanu līmenis un asa uztvere - īpaši, lai noteiktu šīs alerģijas cēloni. Rakstā galvenokārt aplūkoti primāri un alerģiski kontaktdermatīti un to ārstēšana.

Definīcijas un veicinošie faktori

Kontaktdermatīts ir ādas iekaisums, kas var rasties pēc saskares ar ķīmisku vielu vai fizisku kairinātāju. Šķir kairinājuma (primāro vai iritanto) un alerģisko (netiešo) kontaktdermatītu. [2-4; 13]

Kairinājuma dermatīts var attīstīties jebkuram cilvēkam neatkarīgi no vispārējā stāvokļa un specifiskās reaktivitātes. Faktorus, kas izraisa kairinājuma dermatītu, sauc par obligātiem kairinātājiem. Biežāk sastopamie obligātie kairinātāji ir ādas tīrīšanas līdzekļi, mazgāšanas līdzekļi, šķīdinātāji, skābes un sārmi, eļļas un ķermeņa atdalījumi (autiņdermatīta gadījumā), kā arī augstas temperatūras iedarbība un radiācija. [2-4] Klīniski novēro dedzināšanu vai sāpes bojājuma vietā. Novēro eritēmu, bullas, tūsku, erozijas, nekrozes vai čūlas. [2; 7]

Alerģisku kontaktdermatītu (AKD) izraisa vēlīnā jeb šūnu alerģiskā reakcija, kas attīstās pēc atkārtotas saskares ar alergēnu. To izraisa mazmolekulārās ķīmiskās vielas jeb haptēni, kas ir, piemēram, metālos (hroms, niķelis, kobalts, berilijs), antibiotikās, polimēros, formaldehīdā, augos (indīgā efeja, indīgais ozols). [4; 5; 7; 13] Ekspozīcijas laiks atšķiras: variē no mēnešiem līdz gadiem, retos gadījumos dažas nedēļas.

Mazmolekulārās vielas piestiprinās pie Langerhansa šūnu specifiskiem receptoriem un migrē no epidermas bazālā slāņa uz reģionālajiem limfmezgliem, kur piestiprinās pie alergēnspecifiskām T šūnām. Pēc atkārtotas saskares ar alergēnu šīs atmiņas šūnas savairojas un migrē at tiecīgā kontaktvietā un 4–8 stundu laikā ierosina alerģisku reakciju, kas būs plašāka par kontaktvietu. [7; 12]

Epidemioloģija

Alerģisko kontaktdermatītu novēro visu rasu pārstāvjiem un visās vecumgrupās. Bērniem alerģiskā kontaktdermatīta incidence ir zemāka nekā pieaugušajiem. [5] Alerģiska kontaktdermatīta biežums pieaug vecākiem cilvēkiem, darba veterāniem un personām, kas sirgst ar citām (galvenokārt kuņģa un zarnu trakta) slimībām. [12] Sievietes ar kontaktdermatītu slimo biežāk. [5; 6; 10]

No visiem kontaktdermatīta veidiem kairinājuma dermatīts attīstās 80%, bet alerģisks kontaktdermatīts – 20% gadījumu. [4]

Kontaktdermatītu biežāk novēro cilvēkiem, kas strādā lauksaimniecībā, dzīvnieku aprūpē, automehānikā, pārtikas rūpniecībā, skaistumkopšanā, dārzniecībā, veselības aprūpē, ķīmiskajā rūpniecībā, metālindustrijā, tekstilrūpniecībā, gumijas rūpniecībā, pacientiem, kas lieto lokāli aplicējumus līdzekļus. Pēdējā laikā, ņemot vērā pētījumu rezultātus, kas rāda, cik ļoti pieaudzis pozitīvu kontaktalergēnu testu skaits attiecībā uz ādu hidratējošiem līdzekļiem, standartizētos testos tiek rekomendēts iekļaut arī tos. [5-7]

Attīstības mehānisms

Alerģiskā kontaktdermatīta attīstības mehānisms ir ļoti specifisks, tam raksturīgas vēlīnā tipa hipersensitivitātes reakcijas. AKD indukcijai nepieciešama haptēna (antigēna aktīvā daļa) savstarpēja mijiedarbība ar ādu. Daudzi haptēni, kas attīsta AKD, ir taukos šķīstošas vielas ar molekulāro svaru mazāk par 500 daltoniem. Tiek uzskatīts, ka haptēns izveido kompleksu ar olbaltumvielām–pārnesējiem. Šīs olbaltumvielas, kas atrodas uz Langerhansa šūnu (LŠ) virsmas, savienojoties ar haptēnu, izraisa antigēno aktivitāti. Kontakta jutības indukcija izraisa savstarpējo T limfocītu un epidermālo LŠ mijiedarbību. LŠ migrē uz reģionālajiem limfmezgliem un tur sensibilizē specifiskās T šūnas. Pēc haptēnu aplikācijas LŠ migrē uz limfmezgliem un piedāvā antigēnu. Tālāka alergēna iedarbība pastiprina šo reakciju. Aktivētās cirkulējošās T šūnas nokļūst antigēna iedarbības vietā. Savstarpēja antigēna iedarbība ar T šūnām pastiprina to proliferāciju un IL-2, gamma-interferona sekrēciju. Vēlāk notiek iekaisuma mediatoru veidošanās. Eksogēnais antigēns saistībā ar I a antigēnu izraisa tikai vienu no signāliem, kas aktivizē T šūnas. LŠ spēj producēt sekundāro signālu, kas nepieciešams T šūnu aktivizācijai, kā arī timocītu aktivizācijas faktoru, ko veido ādas šūnas IL-1. Imunizācijas procesā notiek T šūnu proliferācija limfmezglu parakortikoīdajos apvidos. Vēlāk tās diferencējas par efektoršūnām, atbrīvojot limfokīnus, kas izraisa lokālu imūno reakciju.

Baktēriju, protozoju un vīrusu antigēni var stimulēt makrofāgu spēju sekretēt IL-12, kas virza T šūnu diferenciāciju par Th1. Tās, savukārt, izstrādā IL-2 un gamma-interferonu, kuri inducē vēlīnā tipa hipersensitivitāti. Citu inducējošo aģentu (piemēram, helmintu) antigēni rada IL-4 un 5, kā arī citus citokīnus, kas veicina antivielu veidošanos ar B šūnām, piemēram, IgE antivielas. Akūta iekaisuma gadījumā keratinocīti tieši aktivizē kapilāru endotēliju. Langerhansa šūnu (kaulu smadzeņu izcelsmes dendrītiskās epidermālās sūnas) skaits ir 1–5%.

Langerhansa šūnas tiek pakļautas mitozei epidermā. Šajās šūnās granulas veidojas endocitozes rezultātā. Nepārmainītā ādā LŠ ir vienīgās, kas ekspresē antigēnus. LŠ ekspresē Fc (antigēna receptora fragmentu), C3 (komplementu) un monoklonālo antivielu membrānas antigēnu. Tās līdzīgi makrofāgiem attīsta T šūnu antigēnspecifisko aktivizāciju. Šīs šūnas ir nepieciešamas T limfocītu citotoksiskai ģenerācijai, ko inducē epiderma. Tas nozīmē, ka šīm šūnām ir vislielākā nozīme kontakta sensibilizācijas attīstībā. [14-16]

Klīniskā aina

Klīniskā aina atkarīga no iekaisuma fāzes: mēdz būt akūts, subakūts un hronisks kontaktdermatīts. [11; 12] Klīniski tas izpaužas kā dažādu veidu izsitumi: no atsevišķām vezīkulām līdz labi norobežotiem eritēmas plankumiem, ekzematizācijai un tūskai, nātrenei, var būt arī pārejoši sausi plankumi, kas lobās. [5-7; 10; 11; 13]. Bojātās un veselās ādas robežas iritanta kontaktdermatīta slimniekiem ir asas, bet alerģiskā dermatīta gadījumā – izplūdušas, bez asām robežām, kas ir platākas par saskares vietu ar alergēnu. [12]

Diagnostika

Ja no anamnēzes īsti nav skaidrs, kas izraisījis kontaktdermatītu, to var noskaidrot divējādi:

·  izslēgt kontaktu ar aizdomīgajiem priekšmetiem, līdz ādas stāvoklis uzlabojas, tad pakāpeniski veikt testu ar katru priekšmetu;

·  var lietot arī ādas kontaktalergēnu testus, kas ir vispāratzīta un standartizēta metode, kuras laikā alergēns tiek aplicēts uz veselas ādas ar standartizētām alergēnu plāksnēm.

Pēdējā laikā, ņemot vērā pētījumu rezultātus, tiek rekomendēts iekļaut arī standartizētus testus alerģijas noteikšanai pret ādu hidratējošiem līdzekļiem. Testus liek ne agrāk kā trīs nedēļas pēc ādas iekaisuma regresēšanas. Šajā laikā nedrīkst lietot antihistamīna līdzekļus, kortikosteroīdus, citostatiķus u.c. pretiekaisuma līdzekļus, nedrīkst saņemt UV apstarojumu (arī solārijā). Pēc 48 stundām testus noņem un 15–30 minūtēs nolasa rezultātu. Ja alerģiskās reakcijas klīniskie simptomi ir novēloti, rezultātu nolasa pēc 72 vai 96 stundām, atsevišķos gadījumos pat nedēļu pēc testa aplicēšanas. Klīniski pozitīva testa reakcija ir neliels sārts plankums ~1 cm diametrā ar eritēmas paplašināšanos, tūsku un cieši novietotām vezīkulām, kas saglabājas pēc plāksnes noņemšanas vai arī parādās 2–7 dienas pēc tam. [5-7; 12; 13]

Ārstēšana

Kontaktdermatīta pacientu ārstēšanā ir trīs mērķi [2]:

·  ārstēt akūtu slimību ar pretiekaisuma līdzekļiem un citiem līdzekļiem;

·  atjaunot ādas dabisko aizsargfunkciju;

·  izvairīties no recidīviem.

Etioloģiskā terapija

Pirms ārstēšanas obligāts priekšnoteikums ir pārtraukt saskari ar alergēnu (zināmo vai iespējamo). [1; 3; 4; 10; 12]

Patoģenētiskā terapija

Lokālā ārstēšana atkarīga no [3; 12]:

·  slimības fāzes (akūta, subakūta, hroniska);

·  klīniskām izpausmēm (eritēma–cianoze, tūska–infiltrācija, pūslīši, mistrošana, kreveles, zvīņas);

·  komplikācijām (sekundārā infekcija);

·  lokalizācijas vietas.

Akūts kontaktdermatīts

Akūta dermatīta gadījumā ārstēšanas mērķis ir panākt vazokonstrikciju un mazināt iekaisuma šūnu infiltrāciju dermā un epidermā, atdalot eksudātu un krēveles.

Akūtu dermatītu izteiktas mistrošanas gadījumā ārstē ar mitriem un vēsiem apliekamajiem ar fizioloģisko šķidrumu vai alumīnija acetātu, kā arī Sol. ac. borici 2%, Sol. ac. tanini 2%, Sol. Resorcini 1–2%. Mitrās kompreses liek 2–3 reizes dienā pa 0,5 st. Mitrās kompreses jāmaina ik pēc 10–15 min., lai tās saglabātu vēsumu un neizžūtu. [4; 9; 12] Mitrās kompreses parasti lieto 2–3 dienas. [2]

Lokāli lieto kortikosteroīdu hidrokrēmus (ūdens eļļā), losjonus/linimentus (eļļa ūdenī). Sejas, roku, dzimumorgānu apvidū lieto vājas darbības, bet plaukstu un pēdu ādā stipras darbības kortikosteroīdus. Optimāli kortiko­steroīdi lokāli lietojami līdz brīdim, kad iekaisums mazinās (7–10–14 dienas). [12]

Vajadzības gadījumā lokālu ārstēšanu var kombinēt, perorāli lietojot zāles pret niezi (antihistamīnus), pret iekaisumu (sistēmiskos kortikosteroīdus) un pret infekciju (antibiotikas). [4-6; 9]

Antihistmīna līdzekļu efektivitāte ir vāja, jo alerģiskais kontaktdermatīts ir IV tipa alerģiska reakcija, bet to lietošanas laikā mazinās tūska, nieze, eritēma. Akūta iekaisuma laikā labāk lietot I paaudzes līdzekļus, jo tiem ir arī sedatīva darbība. [8; 12]. I paaudzes līdzekļus lieto līdz 10 dienām, jo pēc tam tie zaudē iedarbību. Terapiju turpina ar II paaudzes antihistamīniem līdz iekaisuma regresēšanai. [8; 12]

Ja pievienojas bakteriāla vai sēnīšu infekcija, izvēlas atbilstīgu terapiju. Bakteriālas infekcijas gadījumā visbiežāk lieto doksiciklīnu 0,1 divreiz dienā (7–10 dienas), eritromicīnu 0,5 četrreiz dienā (7–10 dienas) vai klaritromicīnu 0,5 divreiz dienā (7 dienas). Sēnīšu infekcijas gadījumā lieto flukonazolu pēc shēmas. [12]

Akūts, diseminēts kontaktdermatīts

Akūta, diseminēta kontaktdermatīta gadījumā īslaicīgi pieļaujama arī sistēmisko kortikosteroīdu lietošana. Ārstēšana atbilstīgi klīniskajai ainai parasti ilgst apmēram 2 nedēļas, sāk ar 120–90 mg vai 60–40 mg prednizolona, devu pakāpeniski samazinot. [10; 12]

Subakūts kontaktdermatīts

Subakūtā stadijā, kad tūska mazinās, mistrošana apstājas, sāk veidoties kreveles, jāpārtrauc lietot kompreses un jāsāk eļļot āda. [4; 9; 12] Kad āda karsta, eritematoza, ar krevelēm, ieteicamas pastas, kas ādu ietauko un vienlaikus susina. Pastām ieteicams pievienot medikamentus, kas ādu dezinficē, veicina infiltrāta uzsūkšanos un normalizē pārragošanos. [2; 12] Pasta jāuzziež ļoti plānā kārtā uz 24 stundām, pēc tām āda jānotīra ar eļļas tamponu. Pastu parasti lieto 4–5 dienas, pārmaiņus lieto arī kortikosteroīdu krēmus. [12]

Līdztekus lieto atvēsinošus, ādas aizsargspēju atjaunojušus hidrogelus, krēmus, taukkrēmus (piemēram, Dexpanthenolum krēmu, Acida adepica nonsaturata krēmu u.c.). [4; 12]

Ieteicamas arī ārstnieciskās peldes (īpaši rokām un kājām) ar eļļām, 2–5% jūras sāli, kliju novārījumu. [2; 12]

Keratoplastiskie krēmi vai ziedes veicina raga kārtas atjaunošanos (piemēram, 10% urea lotion, 5% urīnvielas krēms u.c.). [2; 12]

Hronisks kontaktdermatīts

Hroniska dermatīta gadījumā dominē sūdzības par sausu, sabiezētu un saplaisājušu ādu. Šajā stadijā lieto kortikosteroīdu ziedes un līdzekļus, kas mitrina ādu un palīdz saglabāt tajā mitrumu. Mitrinošie līdzekļi uzlabo ādas elastību, lokanību un plasticitāti, novērš sāpīgu plaisu veidošanos, uzlabo ādas aizsargfunkcijas, remdē niezi un mazina iekaisumu. [4; 12]

Nepieciešamības gadījumā lieto sistēmiskās antibiotikas vai lokāli kortikosteroīdu krēmus ar antibakteriālu medikamentu (Acidum fusidicum, Hydrocortisoni acetas; Acidum fusidicum, Betamethasoni valeras; Clotrimazolum, Hexamidini diisethionas, Prednisoloni acetas). [12]

Pierimstot hroniska procesa uzliesmojumam, āda jāturpina atveseļot ar ārstnieciskām peldēm, krēmiem, ziedēm, kas veicina infiltrāta uzsūkšanos un uzlabo asinsriti. [12] Ieteicams ilgstoši lietot arī ādu mīkstinošus, mitrinošus kopšanas līdzekļus, kā arī vitamīnus.

Kā alternatīvu lokāliem kortikosteroīdiem var lietot arī topiskos imūnmodulatorus, jo atšķirībā no kortikosteroīdiem tie neizsauc ādas atrofiju. [10] Sejai parasti lieto pimecrolimus krēmu, rokām tacrolimus ziedi.

Pacientiem ar hronisku alerģisko dermatītu, kas slikti padodas standarta terapijai, apsver iespēju lietot UVA vai PUVA. [2; 10] Ļoti nopietnas slimības gadījumā lieto arī imūnsupresīvos medikamentus (ciklosporīnu A, azatioprīnu). [2; 10]

Kopsavilkums

Jāpiebilst, ka cilvēkiem ar tieksmi uz alerģiskā kontaktdermatīta attīstību jāizvairās no potenciāliem alergēniem, jāsaglabā ādas dabiskā aizsargbarjera, lietojot skābās un eļļas ziepes, kā arī jālieto aizsargkrēmi un mitrinoši ādas kopšanas līdzekļi. Ieteicams lietot arī vitamīnus ādai, omega-3 un ome ga- 6 taukskābes un mikroelementus. Tomēr jāatceras, ka arī ādu mitrinošo līdzekļu sastāvā var būt alergēni, kas veicina alerģiskā kontaktdermatīta attīstību. [2; 5; 6; 12]

Pareiza farmakoloģisko preparātu izvēle ādas alerģisko slimību ārstēšanā katrā konkrētā gadījumā ir atkarīga no imūtraucējumu rakstura. Tajā pašā laikā virkni ārstniecisko līdzekļu, kas darbojas uz imunoloģisko reakciju gala posmiem, var lietot jebkuru alerģisko dermatītu formu gadījumos.