Niezes diferenciālā diagnoze un ārstēšana ģimenes ārsta darbā

Nieze ir nepatīkama ādas, retāk, gļotādu, kairinājuma sajūta, kas izraisa nepārvaramu vēlēšanos šo vietu pakasīt. Raksturīgi, ka kasīšana sniedz atvieglojumu. Niezi var izraisīt dažādas ādas, iekšķīgās, kā arī perifērās un centrālās nervu sistēmas slimības, un dažkārt tā var būt nopietnu patoloģiju pirmais vēstnesis. Raksts palīdzēs orientēties dažādu niezes veidu atpazīšanā un sniegs praktiskas norādes tās cēloņu meklēšanā.

Niezes patoģenēze Pašreizējo izpratni par niezes izcelsmi un mehānismiem labi atspoguļo Tvikrosa (Twycross) ieteiktā klīniskā niezes klasifikācija (1.tabula) [1]. Dažādu niezes veidu patoģenēze ir atšķirīga, lai gan tās rašanās mehānismi var kombinēties [2]. • Pruritoceptīvās niezes neirofizioloģija ir sekojoša: ādas iekaisums un sausums izraisa centrālo nervu šķiedru kairinājumu, kas tālāk tiek aizvadīts uz C-neironiem muguras smadzeņu dorsālajos ragos un centrālo nervu sistēmu. C-neironiem ir raksturīga lēna uzbudinājuma vadīšana; centrālajā nervu sistēmā niezes centra nav, bet tās aktivācija notiek multifokāli jeb multidimensiāli, kas nosaka individuāli atšķirīgas niezes izjūtas un intensitāti. Līdztekus iekaisuma mediatoriem (īpaši histamīnam) centrālo nervu šķiedras var kairināt tuklo šūnu izdalītās proteāzes (triptāze, himāze u.c.); tuklo šūnu aktivāciju un līdz ar to proteāžu un dažādu iekaisuma mediatoru izdalīšanos var izraisīt dažādi to receptoru kairinātāji: alergēni, komplementa frakcijas, neiropeptīdi, tostarp, opoīdi. C-nervu šķiedrām ir ļoti bagātīgs sazarojumu tīkls ādā un gļotādās. Tātad pruritoceptīvo niezi galvenokārt izraisa ādas bojājums. Niezošās vietas kasīšana sniedz atvieglinājumu, un ir noskaidrots arī šis niezi atvieglinošais mehānisms. Izrādās, ka receptoru kairinājums izraisa presinaptisko un postisinaptisko neironālās vadīšanas kavēšanu muguras smadzeņu pelēkajā vielā un tādējādi uz laiku nomāc arī C-neironu aktivitāti un atvieglo niezi. • Neirogēnās niezes (tipiski piemēri – nieze pacientam ar holestāzi, hronisku nieru mazspēju) patofizioloģija ir būtiski atšķirīga no iepriekš aprakstītās. Nervu sistēmas bojājuma slimniekiem nav. Žults skābes, urīnviela un citas šlakvielas izraisa opoīdo neiropeptīdu pastiprinātu sintēzi centrālajā nervu sistēmā. Kā minēts, opoīdiem peptīdiem ir receptori arī uz tuklajām šūnām. Tās tiek kairinātas, izdalās proteāzes un iekaisuma mediatori, kas aktivē C-nervu šķiedras. Endogēnie opoīdi piedalās arī niezes impulsa vadīšanā. Opoīdo antagonistu pielietošanas efekts pierāda šī mehānisma nozīmīgumu. • Neiropātiskās niezes gadījumā (piemēram, pacientiem ar postherpētisko neiralģiju, multiplās sklerozes slimniekiem) ir konstatēti sinoptiskās vadīšanas traucējumi, mazākā šajā gadījumā ir nervu šķiedru demielinizācijas loma. • Psihogēnās niezes mehānisms nav skaidrs. Minētie niezes rašanās mehānismi var kombinēties – piemēram, pacientiem ar atopisko dermatītu ir pruritoceptīvā un neirogēnā niezes mehānisma kombinācija. Pruritoceptīvā nieze Ādas niezi var izraisīt dažādas ādas slimības, taču atsevišķu šo slimību gadījumā ādas nieze ir īpaši izteikta un ir viens no to vadošajiem simptomiem. Šīs dažādās izcelsmes ādas slimības var nosacīti apvienot kā niezošās dermatozes (2.tabula). Katrai no šīm dermatozēm ir vairāk vai mazāk tipiskas izpausmes un evolūcija. Bieži ir atrofiska norise, nereti nepieciešama ādas biopsija un citi specifiski izmeklējumi. Šķiet, vispareizāk būtu, ja ģimenes ārsts, kas, izmeklējot pacientu ar niezi, ir konstatējis ādas izmaiņas, to nosūtītu uz konsultāciju pie dermatologa vai alergologa. Speciālistam vajadzētu apstiprināt primāras ādas slimības diagnozi, kā arī sniegt norādījumus par ārstēšanu. Tādēļ šajā rakstā niezošo dermatožu klīnika un terapija aplūkota netiks. Neirogēnā nieze Neirogēnais mehānisms galvenokārt ir pacientiem, kam nieze rodas iekšķīgu slimību dēļ. Starp visiem pacientiem, kas devušies uz konsultāciju niezes dēļ, tās cēlonis 30-50% gadījumu ir iekšķīgās slimības [3]. Ja, izmeklējot slimnieku, nevar konstatēt primārai ādas slimībai raksturīgās izmaiņas, visticamāk – niezes cēlonis būs kāda no 3.tabulā minētajām iekšķīgajām slimībām vai medikamentu lietošana. Renālā nieze Renālā nieze var būt lokāla vai ģeneralizēta. Tā rodas vienai trešdaļai līdz ceturtdaļai pacientu ar hronisku nieru mazspēju, kuri nesaņem hemodialīzi. Pacientiem ar uzturošo hemodialīzi to novēro ievērojami biežāk (70-80%), bet salīdzinoši retāk, ja pacienti saņem peritoneālo dialīzi – 10-14%. Uzskata, ka pruritogenās substances, pielietojot peritoneālo dialīzi, tiek izvadītas labāk nekā lietojot mākslīgās membrānas [3]. Patoģenēze Renālās niezes patoģenēze pilnībā nav noskaidrota. Nav apstiprinājušās hipotēzes par histamīna, hiperparatireoidisma, hipermagnēmijas, paaugstināta serotonīna līmeņa un perifēras neiropātijas lomu. Par vienu no ticamākajiem niezes mehānismiem pašreiz tiek uzskatīta endogēno opoīdu (b-endorfīna) līmeņa paaugstināšanās plazmā – traucētas tā ekskrēcijas caur nierēm vai, iespējams, pastiprinātas sintēzes dēļ [4;5]. Terapijas iespējas Pašlaik nereti praksē pielietotā ārstēšana renālas niezes gadījumā tiek novērtēta kā mazefektīva vai pat neefektīva. Tā ietver proteīna daudzuma samazināšanu uzturā, ādas sausumu mazinošus līdzekļus, saunu, antihistamīna līdzekļus, eritropoetīnu, aktivēto medicīnisko ogli, kolestiramīnu, UVB-fototerapiju. Turklāt daži no šiem līdzekļiem vai pasākumiem, ilgstoši pielietojot, var izraisīt komplikācijas [4;5]. No šiem ārstēšanas līdzekļiem par salīdzinoši visefektīvāko tiek atzīta UVB-fototerapija – pielietojot 6-8 kursus, ir panākta vairākus mēnešus ilga niezes remisija [6;7]. Čslaicīga uzlabošanās ir gūta, pielietojot orālo opiātu antagonistu naltreksonu [5]. Tomēr uzskata, ka plašākai tā pielietošanai ir vēl nepieciešami papildus pētījumi. Lokāli pielietots kapsaicīns var būt efektīvs lokālas niezes gadījumos [8]. Tā kā renālās niezes terapija ir suboptimāla, pacientiem ar mokošu niezi ir indicēta nieru transplantācija. Hepatogēnā nieze Niezi konstatē aptuveni 20-25% pacientu ar dažādas izcelsmes dzelti. Hepatogēnā nieze var būt vienīgais klīniskais simptoms primāras biliāras cirozes slimniekiem vairākus gadus. Šiem slimniekiem paaugstināts sārmainās fosfatāzes (SF) līmenis var būt ilgstoši nemainīgais laboratoriskais holestāzes rādītājs. Tādēļ SF līmeņa noteikšana serumā ir obligāts izmeklējums katras neskaidras izcelsmes niezes gadījumā. Dati par žults skābju lomu niezes patoģenēzē ir pretrunīgi [3]. Lai pārliecinātos, vai niezei nav hepatogēna izcelsme, būtu ieteicams noteikt arī citolīzes rādītājus (ASAT, ALAT), kā arī hronisku hepatītu un cirozi izraisošo vīrusu antigēnus (HbsAg) vai antivielas pret tiem (anti-HCV). Holestatiska nieze grūtniecēm Sastopama relatīvi bieži. To izraisa hormonu ietekme uz žults transportu. Intensīva nieze var būt agrīna holestāzes izpausme, vēlāk seko dzelte. Biežāk holestāzi novēro otrajā un trešajā grūtniecības trimestrī. Aknu iekaisuma nav, slimība ir labdabīga un izzūd pēc dzemdībām. Protams, grūtniecības laikā var būt arī visas parastās aknu un žults ceļu slimības, tādēļ jāveic attiecīgi izmeklējumi. Medikamentu izraisīta primāra holestāze Dažādi medikamenti var izraisīt primāru holestāzi, aknu toksisku bojājumu un niezi. Relatīvi biežāk to izraisa orālie kontraceptīvie līdzekļi, fenetiazīna grupas medikamenti, metiltestosteronu saturošie preparāti, makrolīdu grupas antibiotikas. Katram pacientam ar neskaidras izcelsmes niezi, ja tas lieto kādus medikamentus, būtu ieteicami šādu iespēju apsvērt. Var palīdzēt rūpīga visu medikamentu iespējamo blakņu izlasīšana, SF, ASAT, ALAT noteikšana pirms un pēc medikamenta atcelšanas, kā arī niezes izvērtēšana pēc medikamenta atcelšanas. Hepatogēnas niezes terapijas iespējas Holestatiskās niezes izcelsmē perifēri mehānismi nav konstatēti, tādēļ tā tiek klasificēta kā neirogēna. Uzskata, ka tās patoģenēzē nozīmīga loma ir opoīdiem, neiropeptīdiem un serotonīnerģiskām substancēm. Opoīdie antagonisti – naloksons, naltreksons – samazina niezi. Tos var kombinēt ar kolestiramīnu (darbības mehānisms nav pilnībā noskaidrots; iespējams, ka preparāts veicina pruritogēno substanču izdalīšanos caur gremošanas traktu). Tas samazina niezi primārās biliārās cirozes slimniekiem, ir pielietojams grūtniecēm niezes mazināšanai. Kolestiramīna dienas deva ir 4-12 g, sadalot divās lietošanas reizēs. Placebo kontrolētos pētījumos ir konstatēta neliela, bet pārliecinoša niezes mazināšanās pēc serotonīna receptoru blokatora ondansetrona pielietošanas [3]. Hematopoētiskās sistēmas slimības Polycitemia vera Polycitemia vera (PV) pacienti 30-50% gadījumu cieš no niezes, kas var būt pirmais un vienīgais simptoms vairākus gadus. Tipiskas norises gadījumā nieze PV slimniekiem sākas tūlīt pēc karstas vannas vai dušas un ir īslaicīga (15-60 min.). Niezi PV slimniekiem samazina regulāra asins nolaišana (flebotomija), kā arī citi PV terapijas pasākumi. Taču iespējams arī, ka sekmīga PV terapija niezi nesamazina. Var palīdzēt acetilsalicilskābe – uzskata, ka efektu nosaka trombocītu agregācijas samazināšana un līdz ar to serotonīna, Ig E līmeņa mazināšanās. Antihistamīnie līdzekļi ir neefektīvi, izņemot ciproheptadīnu, kam piemīt arī stipra antiserotonīnā aktivitāte. PV pacientiem, kam ir hiperbilirubinēmija, atvieglinājumu var sniegt kolestiramīna pielietošana. Hodžkina slimība Niezi konstatē aptuveni 30% slimnieku. Tā var būt vienīgais simptoms slimības sākumā vairākus gadus. Nieze ir izteiktāka naktīs. Ja nieze ir ģeneralizēta, tad parasti tā sākas no kājām un tālāk aptver visu ķermeni. Pacienti niezi apraksta kā dedzināšanu. Šāda ģeneralizēta nieze var būt ļoti mokoša, slimnieki nevar gulēt, zaudē apetīti, var rasties pat psihiski traucējumi. Ģeneralizētu niezi biežāk novēro mediastinālas vai citas lokalizācijas progresēšanas gadījumos. Savukārt lokālu niezi biežāk novēro patoloģisko procesu drenējošo limfmezglu rajonā. Stipra nieze ir nelabvēlīgāks slimības norises rādītājs nekā svīšana naktīs un ir indikācija agresīvākai terapijai. Limfomas ārstēšana niezi mazina. Niezes samazināšanai bieži tiek pielietoti kortikosteroīdi, jo to efektivitāte ir liela. Diemžēl koritkosteroīdu devas mazināšana lielākai daļai pacientu izraisa niezes recidīvu. Var mēģināt pielietot cimetidīnu. Mycosis fungoides Mycosis fungoides (MF) ir ne-Hodžkina T-šūnu limfoma ar lokalizāciju galvenokārt ādā. Vēlīnā stadijā var izraisīt sistēmiskus bojājumus. Slimību biežāk konstatē pēc 50 gadu vecuma. Ādas nieze bieži ir agrīns slimības simptoms. Lai gan ģeneralizēta nieze parasti nemēdz būt bez ādas izmaiņām, reizēm tā var būt vienīgais simptoms pat līdz desmit gadiem ilgā laika periodā. Tātad slimība var sākties ar hronisku ģeneralizētu niezi, kuras iemeslu sākotnēji ir grūti noteikt. Kā pirmie simptomi var būt seborejiskam dermatītam, zvīņēdei, parapsoriāzei, nātrenei vai Duhringa dermatītam līdzīgas ādas izmaiņas. Atšķirība ir tikai stipra nieze. Biopsijas dati sākumā var neapstiprināt diagnozi, jo limfomas šūnu daudzums pieaug ļoti pakāpeniski. MF specifiskā terapija efektīvi samazina ādas niezi. Citas limfo un mieloproliferatīvās slimības reti izraisa ādas niezi, vai arī tā parādās vienlaicīgi ar citiem simptomiem, kas atvieglina diagnozi, tādēļ tās rakstā neaplūkosim. Dzelzs deficīts Dzelzs deficīts ar vai bez anēmijas var izraisīt ģeneralizētu ādas niezi, bet šādi gadījumi ir reti [9]. Neskaidras niezes gadījumā šādu iespēju vajadzētu pārbaudīt, īpaši sievietēm, kā arī, ja ir klīniski dzelzs deficīta simptomi – lūpu kaktiņu plaisāšana, glosīts, bāla seja, iespējama disfāgija u.c. Ambulatorā praksē, lai pārliecinātos par iespējamo dzelzs deficītu, ir pietiekoši, ja nosaka seruma ferritīna līmeni (<12 ng/ml norāda uz dzelzs deficītu). Niezes patoģenēze dzelzs deficīta gadījumos nav skaidra. Nieze izzūd, uzsākot dzelzs preparātu lietošanu (lieto, kamēr dzelzs rezerves kļūst normālas). Paralēli meklē dzelzs deficīta cēloni. Endokrīnās slimības Hipertireoze Niezes patoģenēze hipertireoidisma gadījumos nav skaidra. Ir teorija, ka to izraisa palielināts kinīnu līmenis, kā arī svīšana. Tireotoksikozes pacientiem ģeneralizētu ādas niezi novēro 4-11% gadījumu. Čpaši, ja ir difūza toksiska struma un terapija ir novēlota. Difūzas toksiskas strumas pacientiem var būt arī infiltratīva dermatopātija jeb pretibiālā miksedēma – āda pretibiālā rajonā ir tūskaina, sākumā sārta, vēlāk brūngana, ir nieze. Līdzīgi oftalmopātijai, infiltratīvā dermatopātija var būt vairākus gadus pirms un pēc hipertireoidisma klīnikas. Citas izcelsmes hipertireoidisma gadījumos arī var būt ādas nieze, reizēm nātrene; piemēram, pacientiem ar tireoidītu, jodu saturošu medikamentu lietošanas gadījumos (amiodarons, atkrēpošanas līdzekļi, rentgena kontrastvielas), ja ir toksiska solitāra vai multinodulāra struma (raksturīga gados vecākiem cilvēkiem), audzēju metastāzes vairogdziedzerī u.c. Hipotireoze Hipotireozes pacientiem niezi varētu izraisīt ādas sausums, jo šajos gadījumos palīdz ādu ietaukojoši līdzekļi. Ja ir autoimūns tireoidīts ar pazeminātu vai pat normālu vairogdziedzera funkciju, tas bieži asociējas ar nātreni, angioedēmu un pavadošu niezi. Tireotoksikozes vai hipotireozes diagnoze, ja ir izvērsta klīniskā simptomātika, parasti diagnostiskas problēmas nerada. Taču norise var būt mazāk spilgta un pat atipiska. Tādēļ visiem pacientiem (galvenokārt sievietēm), ja ir nātrene, angioedēma un neskaidra nieze, ieteicams noteikt antitireoglobulīna, antitireoperoksidāzes un tireotropā hormona līmeni serumā. Ja ir konstatēta hroniska autoimūna nātrene, kas bieži asociējas ar autoimūnu tireoidītu, tad L-tiroksīna pielietošana indicēta ir pat normālas vairogdziedzera funkcijas gadījumā. Cukura diabēts Cukura diabēta pacientiem ģeneralizēta nieze ir reti. Multiplā endokrīnā neoplāzija Multiplā endokrīnā neoplāzija (MEN-IIA – Sipple sindroms) var asociēties ar niezi. Šīs retās slimības klīniskās īpatnības nosaka nodulāras karcinomas vairogdziedzerī, virsnieru serdes daļā (feohromocitoma) un paratireoidā dziedzerī (hiperparatireoidisms) simptomu kombinācija. Nieze var būt arī lokāla (lāpstiņu rajonā) un parādīties pirms raksturīgās klīnikas. Audzēji Ģeneralizēta nieze retos gadījumos var būt pirmā malignas ne-limfoproliferatīvas saslimšanas izpausme. Atšķirībā no Hodžkina slimības, kad nieze par daudziem gadiem apsteidz pārējos simptomus, ne-limfoproliferatīvu audzēju pacientiem nieze kā pirmais simptoms var būt mazāk kā gadu vai dažas nedēļas. Arī niezes raksturs parasti atšķiras no Hodžkina slimībai raksturīgā. Kā paraneoplastisks sindroms tā var būt dažādas lokalizācijas ļaundabīgo audzēju gadījumā. Karcionomu izraisītā nieze var būt ģeneralizēta vai lokāla. Ģeneralizēta nieze ir vairāk izteikta pretibiāli, augšstilbu mediālajā daļā, uz krūšu kurvja augšējās daļas, pleciem, augšējo ekstremitāšu ekstenzoru virsmās. Nieze var būt intensīva vai mērena ar raksturīgu intensitātes maiņu. Lokāla nieze var netieši norādīt uz iespējamo audzēju lokalizāciju. Ja pacientam ir nieze deguna ejās, tā var būt asociācijā ar smadzeņu tumoru, ārējo kaunuma lūpu nieze – ar dzemdes kakla vēzi, rektāla nieze – sigmas vai colon audzēju, scrotum nieze – prostatas karcinomu. Malignu saslimšanu izraisītās niezes patofizioloģija nav skaidra. Tā var būt holestāzes dēļ, ja ir metastāzes aknās. Visticamāk, ka niezes izraisītāji ir audzēja producētie toksiskie produkti. Raksturīgi, ka šī nieze izzūd pēc sekmīgas terapijas. Atkārtota nieze pēc terapijas var norādīt uz recidīvu. HIV/AIDS Iegūtā imūndeficīta sindroma gadījumos kā agrīna un vienīgā slimības izpausme var būt ādas nieze – bez primāriem ādas bojājumiem, kā arī tos pavadoša nieze. HIV pacientiem bieži (92%) ir dažādas nespecifiskas ādas izmaiņas, ko pavada arī nieze: seborejas dermatīts, kandidiāze, kseroze, atopiskais dermatīts, prurigo nodularis. Var būt paaugstināts kopējā IgE līmenis, eozinofilija [10;11]. Tādēļ neskaidras niezes gadījumos, kā arī tad, ja ir minētās ādas slimības, pacientiem vecumā no 15 līdz 45 gadiem būtu ieteicama antivielu noteikšana pret HIV. Niezes patoģenēzē varētu būt noteikta loma ādas tuklo šūnu un bazofilu izdalītām pruritogēnām substancēm vai perifēro nervu bojājumiem. Neiropātiskā nieze Pēc Herpes zoster akūtās fāzes nelielai daļai pacientu (parasti gados vecākiem) var mēnešiem un gadiem ilgi persistēt postherpētiska neiralģija, kas izpaužas ar dažādas intensitātes un rakstura sāpēm. Reizēm var būt arī nieze. Diagnoze nav grūta. Specifiskas terapijas nav. Multiplās sklerozes pacientiem ir raksturīga paroksismāla nieze, kas sākas pēkšņi, ilgst dažas sekundes vai minūtes, tā var pacientu pamodināt naktī. Šos simptomus vairāk nekā demielināzija izraisa bojāta sinaptiskā vadīšana. Psihogēnā nieze Psihogēnā nieze ambulatorā praksē biežāk ir pacientiem ar senestopātiski hipohondrisko sindromu vai maskētās depresijas diencefālā varianta gadījumā. Aizdomas par psihogēno niezi parasti rodas, ja pēc rūpīgas izmeklēšanas nekāda patoloģija nav atrasta. Protams, pacientam var būt kāda slimība, kad nieze vairākus gadus apsteidz pārējos simptomus, tomēr ir lietderīgi novērtēt pacientu it kā ar psihiatra acīm. Somatisku slimību gadījumos slimnieka stāstījums ir vienkāršs, skops, turpretī senestopātiju gadījumā sūdzību apraksts ir tēlains, ar niansēm un neparastiem salīdzinājumiem – tā ir slimnieka centrālā problēma – viņš pabijis pie dažādiem speciālistiem, bet nekas nepalīdz. Skaidrības ieviešanai var noderēt tuvinieku iztaujāšana par pacienta interešu un uzvedības izmaiņām. Šādos gadījumos, kad somatiskā izmeklēšana ir pabeigta, pacients ir nosūtāms uz konsultāciju pie psihiatra. Izmeklēšanas taktika neskaidras niezes gadījumos Ja pacients ir ieradies uz konsultāciju ar sūdzībām par ādas niezi un tās cēlonis ir neskaidrs, ieteicamais izmeklēšanas plāns varētu būt sekojošs (4.tabula). Ja nieze ir izteikta, pacients nevar gulēt un rast mieru, ja pacients ir gados vecs, vispareizāk būtu šādu slimnieku nosūtīt uz stacionāru vispusīgai izmeklēšanai. Kopsavilkums • Nieze ir ādas, retāk, gļotādu, kairinājuma sajūta, kas izraisa nepārvaramu vēlēšanos šo vietu pakasīt. Kasīšana atvieglina niezi. • Ir četri niezes patoģenētiskie tipi: pruritoceptīvā, neirogēnā, neiropātiskā un psihogēnā nieze. Pruritoceptīvo niezi biežāk izraisa ādas slimības, starp kurām nieze ir vadošais simptoms. • Katras slimības gadījumā, ko pavada nieze, tiek īsumā sniegta pašreizējā patoģenēzes izpratne un terapija. • Neirogēnais niezes patoģenētiskais mehānisms ir raksturīgs, ja ir nieze pacientiem ar iekšķīgām slimībām, īpaši – renālai un holestatiskai niezei. Iekšķīgās slimības ir niezes cēlonis aptuveni 30-50% pacientu. • Svarīgi vienmēr atcerēties, ka vairāku iekšķīgu slimību gadījumos nieze var būt vienīgais simptoms slimības sākumā pat gadiem ilgi (5.tabula). • Visracionālākā izmeklēšanas taktika neskaidras niezes gadījumos ir sekojoša: vispirms pārbauda, vai nav kādas primāras ādas slimības, un, ja ir, pacientu nosūta pie dermatologa vai alergologa; ja ādas slimības nekonstatē, seko detalizēta anamnēze un laboratoriskie izmeklējumi (6.tabula).