Ādas pārmaiņas un izsitumi grūtniecības
laikā ir ārkārtīgi bieža parādība un dažkārt cēlonis nopietniem satraukumiem
daļai topošu māšu. [1] Šo ādas stāvokļu un slimību grupu apvieno zem viena
nosaukuma: grūtnieču dermatozes. Grūtniecība neapšaubāmi modificējoši ietekmē
ādas slimības, kas bija pirms tās, pasliktinot vai uzlabojot to gaitu. Raksta
mērķis ir pastāstīt par biežākajiem stāvokļiem: fizioloģiskām ādas pārmaiņām
saistībā ar grūtniecību, dermatožu saasinājumiem grūtniecības laikā, kā arī par
specifiskām grūtnieču dermatozēm.
Fizioloģiskās ādas pārmaiņas
grūtniecības laikā
Hiperpigmentācija
Hiperpigmentācija ir vairāk nekā 90%
grūtnieču un saistāma ar paaugstinātu melanocītu stimulējošo hormonu, estrogēnu
un, iespējams, progesteronu līmeni. Ādas krāsas izmaiņas vairāk izteiktas
tumšmatainām, nevis gaišmatainām sievietēm. Hiperpigmentācija parasti ir mēreni
izteikta un izteiktāka uz areolām, linea nigra un ģenitāliju ādas.
Dzimumzīmes un vasaras raibumi var palikt tumšāki.
Melasma
jeb hloazma
Saistīta parādība ir melasma jeb hloazma
(skat. 1. attēlu), kas grūtniecības otrajā pusē attīstās vairāk nekā 70%
sieviešu. Hloazma mēdz izpausties ne tikai grūtniecības laikā, bet arī orālas
kontracepcijas lietošanas laikā. Pārsvarā hloazma rodas uz vaigiem, pieres,
deguna kā nelīdzeni, asi norobežoti, tumši, pigmentēti plankumi. Šo stāvokli
pasliktina pārmērīga atrašanas saulē.
Ārstēšana: saules aizsardzības līdzekļi
un azelaīnskābe (20% krēma veidā). [2] Melanoģēnēzes regulācijai lokāli
lietojama tāda aktīvo vielu kombinācija kā alfa lipojskābe, kas vairāk zināma
kā tioktskābe un pēc būtības ir antioksidants, tā nomāc tirozināzes aktivitāti,
tad etillinoleā ts - palielina tirozināzes degradāciju, oktadecenoikskābe,
kas nomāc tirozīna biosintēzi, metilsulfonilmetāns - darbojas uz
hiperpigmentācijas iekaisuma komponenti - un pienskābe kā eksfoliants
(preparāts nav pieejams Latvijā). [3] Fizikālās ārstēšanas metodes: pigmentētu
laukumu fotokoagulācija ar frakcionētu fototermolīzi [4], kā arī pētījumā labus
rezultātus uzrādīja manipulācijas ar 1,064 nm QS Nd:YAG lāzeru - melasmas
laukuma un smaguma indekss samazinājās par 61%, tomēr saglabājās augsts
recidīvu skaits (64% trīs mēnešu laikā). [5]
Hirsutisms
Hirsutisms grūtniecības laikā
parādās dažādās izteiksmības pakāpēs, vairāk izplatoties uz sejas, rokām, kājām
un muguras. Garo matu konversija no anagēnas (augšanas) fāzes uz telogēnu fāzi
(miera) ir palēnināta, radot biezāku matu iespaidu. Šis process mainās pēcdzemdību
periodā, kad lielāks matu daudzums sasniedz telogēnu fāzi, kam seko matu
izkrišana.
Striae distensae
Striae distensae attīstās gan
pubertātes laikā, gan grūtniecības laikā, bieži šo stāvokli pavada iepriekšēja
audu izstiepšana vai ātrs svara pieaugums. Strijas ir vairāk nekā 90%
grūtnieču. Sārtas, atrofiskas svītras parādās uz vēdera, retāk uz augšstilbiem,
krūtīm un cirkšņiem. Pēc dzemdībām strijas paliek kā bālas, atrofiskas svītras.
[2] Lai gan strijas ir biežs un labi pazīstams ādas stāvoklis, kas reti rada
nopietnas veselības problēmas, sievietēm tas nereti ir ciešanu avots.
Striju izcelsme ir slikti izprotama un
terapijas iespējas nesniedz apmierinošus rezultātus. Ir vairāki ārstēšanas
veidi, taču neviens no tiem nedod stabilu efektu, nevienam terapijas veidam nav
priekšrocību šīs problēmas risinājumā. Lokālu mīkstinošu līdzekļu lietošanai
striju ārstēšanā un profilaksē ir apšaubāma efektivitāte.
Striju ārstēšanā var lietot lokālos
retinoīdus, kas ir A vitamīna atvasinājumi, tie stimulē fibroblastus un uzlabo
kolagēna un elastāna sintēzi ādā, to efektivitāte ir optimāla striju veidošanās
stadijā (kad tās vēl ir sārtas).
Rangels ar kolēģiem organizēja atklātu
daudzcentru pētījumu Meksikā, tajā piedalījās 20 sievietes ar strijām pēc
grūtniecības. Viņas visas lietoja tretinoīna (re tīn skā bes) 0,1% krēmu vienreiz dienā 3
mēnešus uz grūtniecības strijām vēdera zonā. Efektivitāte tika novērtēta uz
viena iepriekš izvēlēta bojājuma. Visi mērķa bojājumi garumā samazinājās par
20%, pierādot tretinoīna efektivitāti grūtnieču striju ārstēšanā. Grūtniecības
laikā no retinoīdu lietošanas labāk atturēties iespējamo risku auglim dēļ.
No fizikālām metodēm lietojama
lāzerterapija:
·
sekmīga var būt impulslāzeru (Pulsed-Dye
Laser) lietošana striju veidošanās agrīnajā stadijā, kad ir paplašināti
asinsvadi: klīniska uzlabošanās ir pēc dažām procedūrām, bet uzmanīgi ar IV-VI
ādas tipu, jo procedūras dēļ var pazust pigmentācija;
·
eksimēra lāzers (308nm ksenona-hlorīda
lāzers) ar labudrošības pakāpi, lai gan efekts izpaužas tikai ar repigmentāciju
un ietekmes uz ādas atrofiju nav;
·
1,064nm Nd:YAG lāzera impulss veicina
ādas kolagēna daudzuma palielināšanos, pētījumos- labs kosmētisks efekts;
·
frakcionēta fototermolīze ir neablatīva
ādas virsmas atjaunošanas lāzera metode, rada mikronekrozes zonas epidermā,
savukārt tas sekmē neokolagēnezi, to var lietot gan nenobriedušu, gan
nobriedušu striju ārstēšanā.[4]
Vaskulāras un endokrīnas parādības
Vaskulāra proliferācija var realizēties
ar zirnekļveida hemangiomu (naevi arachnoidea) rašanos, īpaši uz sejas
un dekoltē zonā. Citas vaskulāras parādības ir palmāra eritēma, sejas eritēma
un vēnu varikoze vazomotoras nestabilitātes dēļ.
Endokrīno sviedru dziedzeru aktivitāte
pieaug (izņemot plaukstas), veicinot hiperhidrozi un dishidrotisku ekzēmu.
Apokrīno sviedru dziedzeru aktivitāte samazinās, hidradenīta gaita uzlabojas.
Tauku dziedzeru aktivitāte ir ar tendenci
pieaugt, it īpaši trešajā trimestrī, tāpēc pinnes var saasināties vai rasties
pirmo reizi.
Dermatozes, kas saasinās
grūtniecības laikā
Dermatozes, kas saasinās grūtniecības
laikā, lielākoties var iedalīt slimību grupās: iekaisuma, infekciju, autoimūnu,
metabolisku, ādas jaunveidojumu u.c. ( skat. tabulu). Iekaisuma slimības, tādas
kā ekzēma, psoriāze un pinnes, grūtniecības laikā var izpausties neparedzami:
gadījumos, kad slimība bija jau pirms grūtniecības, ādas slimībām var iestāties
relatīva remisija; bet biežāk novērojami slimības saasinājumi vai slimības
pirmreizēja manifestācija. [2]
Acne vulgaris
Pinnes grūtniecības laikā var
uzlaboties, dažreiz saasināties. Tā kā vairākums pretpiņņu medikamentu ir
teratogēni, ārstēšanai jābūt iespējami lokālai, piemērām, benzoilperoksīds
2,5-10% krēma, losjona vai gela formā vai azelaīnskābe 15-20% gela, krēma
veidā, vai tādi topiskie antibiotiķi kā klindamicīns vai eritromicīns.
Eritromicīns ir drošs medikaments grūtniecības laikā, var lietot iekšķīgi.
Smago pinņu formu terapija ar izotretinoīnu vai ciproterona acetātu ir stingri
kontrindicēta. Izotretinoīns ir teratogēns, ciproterona acetāts ir
antiandrogēns, un tā dēļ var notikt vīriešu dzimuma augļa feminizācija. [2]
Tādas fizikālas metodes pinņu ārstēšanā
kā šaura spektra UVB fototerapiju un krioterapiju ar šķidro slāpekli var
veiksmīgi lietot grūtniecēm.
Ir gadījuma apraksts par veiksmīgu zemas
enerģijas lāzerterapijas 1,064 nm Nd:YAG lietošanu Āzijas sievietei
grūtniecības laikā ar smagu pinņu formu. Tas liecina, ka šī metode var būt
droša un efektīva alternatīva pacientēm, kam kontrindicēta sistēmiska pretpiņņu
ārstēšana. [6]
Mūsdienu tehnoloģijas pinņu ārstēšanai
ļauj izmantot portatīvus (mājas) lāzerus. Metode ir relatīvi dārga, tomēr
attaisno izdevumus, jo ir efektīva un droša pinņu ārstēšanai grūtniecēm. Lāzeru
darbība vērsta tauku dziedzeru attīrīšanai, tie ļauj sašķelt taukus un izvadīt
no tauku dziedzeriem, mazināt tauku veidošanās procesu, atbrīvoties no rētām,
kas palikušas uz ādas.
Psoriāze
Lai gan saistība starp hormonālajām
pārmaiņām un psoriāzes gaitu tika meklēta vairākos pētījumos, līdz šim nav
izdevies noskaidrot, kādi tieši hormonālie mehānismi ietekmē psoriāzes gaitu.
Grūtniecība neparedzami ietekmē
psoriāzes gaitu: vairāk nekā 15% gadījumu to pasliktina. Slimības vadīšana ir
ļoti apgrūtināta tāpēc, ka tādu sistēmisku medikamentu kā metotreksāts,
etretināts un PUVA lietošana ir kontrindicēta.
Terapijā grūtniecības laikā drīkst lietot
UVB, lokālus kortikosteroīdus, ditranolu un nolobošus līdzekļus ar urīnvielu
vai salicilskābi. Sistēmiskai terapijai smagas psoriāzes gadījumā apsverama
ciklosporīna lietošana.
Impertigo
herpetiformis
Impertigo herpetiformis ir reta
parādība ar pēkšņu akūtas vispārējas pustulāras psoriāzes (skat. 2. attēlu)
saasināšanos grūtniecības laikā. Šo jēdzienu izmanto maldīgi, uzskatot impetigo
herpetiformis par atšķirīgu psoriāzes vienību, bet šo terminu labāk
nelietot.
Akūta
pustulāra psoriāze
Akūta pustulāra psoriāze var saasināties
bez iepriekšējas psoriāzes anamnēzē un lielākoties attīstās trešajā trimestrī;
simptomi persistē līdz dzemdībām, dažos gadījumos arī pēcdzemdību periodā.
Klasiski norit ar eritēmatozām pāpulām ar sterilām pustulām malās. [7] Tipiski
sākas saliecēju apvidos un izplātās uz ķermeņa daļām apkārt nabai, bet bieži
neskar rokas, pēdas un seju. Skar gļotādas: mēli, vaigus, barības vadu.
Bojājumi sadzīst, atstājot pēciekaisuma hiperpigmentāciju. Var izpausties arī
ar sistēmiskiem simptomiem: drudzi, svīšanu, diareju, vemšanu, krampjiem
(hipokalciēmijas dēļ).
Diagnozi formulē pēc klīniskās ainas un
histoloģiskā apstiprinājuma.
Terapijā parasti lieto prednizolonu devā
30-40 mg dienā, sekundāras infekcijas pievienošanās gadījumā nepieciešama
antibakteriāla terapija un lokāli antiseptiskie līdzekļi. Visas slimības gaitā
jākontrolē kalcija, fosfātu un albumīna līmenis asinīs, jo var būt nepieciešama
šķidruma-elektrolītu korekcija. Ja, lietojot steroīdu terapiju, nav vērojama
pozitīva dinamika, apsverama ciklosporīna, PUVA, klofazimīna izmantošana. Tomēr
biežs iznākums ir nedzīvi dzimuši bērni un placentas nepietiekamība.
Pēcdzemdību periodā bieži iestājas remisija, bet tipiski ir recidīvi nākamās
grūtniecības laikā ar pieaugošu smaguma pakāpi un agrāku manifestāciju.
Aprakstīti arī recidīvi, lietojot orālo hormonālo kontracepciju.
Herpes infekcija
Anoģenitālā herpes infekcija ir
visbiežākā seksuāli transmisīvā slimība grūtniecēm, ko izraisa HSV-2. Izpaužas
ar vezikulveida izsitumiem uz vulvas, maksts sienām un dzemdes kakliņa. Bīstams
auglim ir primārs ģenitāls herpes vīruss mātei vai hroniskas herpes infekcijas
paasinājums. Tās dēļ auglis var inficēties transplacentārā vai ascendējošā ceļā
grūtniecības vai dzemdību laikā, kas, savukārt, var izraisīt encefalītu,
meningītu, garīgu atpalicību, priekšlaicīgas dzemdības vai nāvi jaundzimušajam.
Tāpēc nepieciešama savlaicīga antivirāla terapija.
Diagnozi nosaka pēc raksturīgas
klīniskās ainas:
·
primāras saslimšanas gadījumā sākotnējie
simptomi (drudzis, nespēks, galvassāpes) rodas 4-5dienas pēc dzimumakta;
·
recidīvu gadījumā prodromālais periods
ir īsāks, simptomi mazāk izteikti.
Lokāli, sīki grupveida pūslīši: tiem
plīstot, veidojas erozijas, sāpīgas čūlas un rētas. Laboratorie izmeklējumi
jāveic:
·
ja primāra infekcija ir grūtniecības
laikā;
·
neveiksmīgas terapijas gadījumā;
·
ja dzimumpartnerim ir pozitīvas HSV
antivielas.
Seroloģiski nosaka IgM un IgG
specifiskās antivielas, kas ļauj spriest par primāru vai sekundāru infekciju.
Ārstēšanu sāk ar acikloviru jebkurā
grūtniecības posmā, terapija ilgst 3 nedēļas. Ja primāra infekcija ir pēc
grūtniecības 34. nedēļas, tad ārstē un dzemdības atrisina ar ķeizargrieziena
operāciju. Ja primāra infekcija ir pirms grūtniecības 34. nedēļas, tad
ārstēšanu un profilaktisku ārstēšanu veic divas nedēļas pirms dzemdībām. Ja nav
ādas/gļotādas bojājuma dzemdību brīdī, tad vaginālas dzemdības. [8] Vairākos
pētījumos pieradīta droša aciklovira un valaciklovira lietošana grūtniecēm
pirmajā grūtniecības trimestrī - iedzimtu defektu skaits salīdzinājumā ar
populāciju nepalielinās. [9]
Autoimūnas slimības
Sievietēm ar sistēmisku sarkano vilkēdi
grūtniecības iznākums neapšaubāmi ir labāks, nekā tika uzskatīts kādreiz, lai
gan dažreiz attīstās smags nieru bojājumus un slimības paasinājums var būt
pietiekami smags, lai izraisītu nāvi. Lupus mātei var ietekmēt arī bērnu
(neonatālais lupus). Lupus ādas forma klasiski redzama kā
vaskulīts uz plaukstām un pēdām.
Parastais pemfigus grūtniecības
laikā ir ļoti reta parādība, jālieto sistēmiskie kortikosteroīdi vai citi
imūnsupresīvi aģenti. Tam pamatā ir IgG autoantivielas, kas vērstas pret
desmosomu antigēniem. Parastais pemfigus izpaužas ar nedzīstošām
erozijām uz ķermeņa un ekstremitātēm un asociējas ar gļotādu bojājumiem.
Svarīgi diferencēt šo patoloģiju no grūtniecības pemfigoīda. Neonatāls pemfigus
- mātes IgG transplacentāri pāriet bērnam. [2]
Ādas audzēji
Ļaundabīgas melanomas saistība ar
grūtniecību (un eksogēniem estrogēniem) tiek apspriesta jau daudzus gadus. Un,
lai gan ne eksogēnie hormoni, ne grūtniecība nereprezentē ievērojamu melanomas
attīstības risku, tomēr epidemioloģiskie dati liecina, ka sievietēm ar
melanomas metastātisku slimību ir lielāka dzīvildze salīdzinājumā ar vīriešiem,
kā arī premenopauzes pacientēm salīdzinājumā ar postmenopauzes pacientēm. [10]
Grūtniecība var saasināt mycosis
fungoides un Langerhansa šūnu histiocitozes eozinofilās granulomas formu.
[7]
Specifiskās grūtnieču dermatozes
Specifiskās grūtnieču dermatozes pārstāv
heterogēnu niezoši iekaisīgu slimību grupu, kas nesen tika pārklasificēta, un
tagad tajā ir šādas slimības: grūtnieču pemfigoīds, grūtnieču polimorfi
izsitumi, intrahepatisks grūtnieču holestāze un grūtniecības atopiski izsitumi.
Šo slimību galvenā iezīme ir mokoša nieze.
Grūtnieču pemfigoīds
Grūtnieču pemfigoīds ir reta (1 uz 50
000-60 000 grūtniecībām) pašlimitējoša autoimūna orgānu specifiska bullozā
dermatoze, agrāk saukta par "grūtnieču herpi" (skat. 3. attēlu), jo
bojājumi morfoloģiski līdzīgi herpes vezikulām. [2] Slimība saistīta ar
grūtniecību, jo rodas pie nosacījuma, ka ir tēva audu klātbūtne, kas ir auglis.
Ir ziņojumi arī par grūtnieču pemfigoīda asociāciju ar autoimūnām slimībām un
par to, ka tā sastopama trofoblastu audzēja, pūslīšmolu un horiokarcinomu
gadījumā. Tādi audi ekspresē tēva HLA antigēnus.
Pieaug arī risks citu autoimūnu sli mī bu attīstībai: Greivsa slimība ir
10% pacienšu ar grūtnieču pemfigoīdu. [11]
Intensīvi niezoši nātrenes veida
bojājumi attīstās sākotnēji periumbilikālajā reģionā 87%, tad pakāpeniski
izplatās uz vēderu, augšstilbiem, plaukstām un pēdām, progresējot veido
vezikulas un bullas tā, ka bojājumi līdzinās bullozam pemfigoīdam. Slimība
parasti izpaužas otrajā vai trešajā trimestrī vai tūlīt pēc dzemdībām.
Vairāk nekā 10% jaundzimušo, kas dzimuši
mātēm ar grūtnieču pemfigoīdu, at tīstās pūšļi, jo notikusi
transplacentāra an ti vielu nodošana. Jaundzimušajiem pūšļi ir
vieglāk izteikti un pāriet ātrāk nekā mātei.
Ādas biopsija atklāj subepiteliālus
dobumus. Tiešā imūnfluorescence ir zelta standarts šīs slimības diagnostikā:
rāda komplementa nogulsnēšanos un IgG bazālās membrānas zonā. [2]
Vieglākos vai agrīnākos gadījumos
lietojami topiskie kortikosteroīdi un antihistamīni, bet bullozajā fāzē jākieto
orālie kortikosteroīdi, reizēm lielās devās (parasti prednizolons devā 0,5-1
mg/kg/dienā). Gadījumos, kad sistēmiskie GKS ir neefektīvi, var būt labums no
imūnferēzes. [12]
Prognoze ir laba, remisija parasti
notiek apmēram 9 mēnešu laikā. Tomēr stāvoklis bieži atkārtojas nākamo
grūtniecību laikā - ar pieaugošu smagumu un agrāku slimības manifestāciju, var
rasties arī paasinājumi perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošanas dēļ. [7;
13]
Grūtnieču polimorfie izsitumi
Grūtnieču
polimorfie izsitumi (skat. 4. attēlu) ir bieža labdabīga pašlimitējoša
grūtnieču dermatoze, tās biežums ir apmēram 1 : 160 grūtniecībām. Izsitumi
sākas trešajā trimestrī, parasti pirmās grūtniecības laikā, bet reizēm sākums
aizkavējas līdz dažām dienām pēc dzemdībām. Tā reti atkārtojas nākamajās
grūtniecībās, bet atkārtojoties bieži ir ar smagāku gaitu.
Patoģenēze neskaidra, lai gan stāvoklis
saistīts ar patoloģisku svara pieaugumu mātei un dvīņu grūtniecību, bet
pētījumos nav konstatēta saistība ar lielu augļa dzimšanas svaru, kā tika
uzskatīts iepriekš. Tā kā šis traucējums rodas galvenokārt pirmdzemdētājām
trešajā trimestrī, ir pieņemts, ka pārmērīga vēdera distensija un hormonālas
pārmaiņas var darboties kā trigeris ādas izmaiņām. Tāpat pierādīts, ka
kortizola līmenis serumā ir zems pacientēm ar polimorfiem izsitumiem
grūtniecības laikā, bet cilvēka horiona gonadotropīns (hCG) un estradiola
līmenis ir normāls. Pretēji grūtnieču pemfigoīdam nav atrasta HLA asociācija.
Histoloģija šā stāvokļa gadījumā ir
nespecifiska, ir daudz līdzību ar agrīnu prebullozu grūtnieču pemfigoīdu.
Lielākā daļa biopsiju rāda epidermas un dermas tūsku ar perivaskulāru limfocītu
infiltrāciju. Tāpēc diagnostika apgrūtināta, jo histopatoloģija ir nespecifiska
un imūnfluorescence negatīva.
Klīniski izpaužas ar intensīvu niezi.
Ādas bojājumi līdzinās grūtnieču pemfigoīdam agrīnā stadijā. Izsitumi
galvenokārt nātrenes veida pāpulas. Retāk vezikulas un eritematozi laukumi.
Svarīgāka iezīme tomēr ir bojājumu lokalizācija, tie pārsvarā ir uz rumpja ādas
- vēdera, sēžamvietas, krūtīm un muguras, nereti ir arī strijas. Naba bieži
neskarta. Bojājumi parādās arī uz augšdelmiem un augšstilbiem.
Dažām pacientēm ādas stāvokli izdodas
uzlabot ar lokāliem mīkstinošiem līdzekļiem vai vāji potentiem steroīdiem ar
vai bez antihistamīniem. Smagus vispārējus gadījumus var ārstēt ar īsu orālo
kortikosteroīdu kursu. Lielākā daļa sieviešu ir atvieglotas, uzzinājušas, ka
stāvoklis nav draudošs un ka izsitumi izzudīs drīz pēc bērna piedzimšanas. [7;
12]
Intrahepatiskā grūtnieču holestāze
Viena no biežākajām un, iespējams,
vislielākās raizes izraisošā dermatoze ir nieze intrahepatiskās holestāzes dēļ.
Šīs specifiskās dermatozes sinonīmi ir pruritus/prurigo gravidarum,
grūtnieču holestāze, grūtnieču dzelte un dzemdētāju holestāze. Intrahepatiskā
grūtnieču holestāze ir viena no slimībām, kas nelabvēlīgi ietekmē gan mātes
labklājību, gan iznākumu auglim.
Intrahepatiskās grūtnieču holestāzes
etioloģija un patoģenēze joprojām ir diskutējama. Tās etioloģija, iespējams,
daudzfaktoru. Domājams, ka noteicošā ir ģenētiskā predispozicija, kuras dēļ
izmainīta žultsvadu sieniņa un hepatocītu struktūra, paaugstinot to jutību
pret steroīdiem dzimumhormoniem - estrogēniem. Turklāt estrogēna un
progesterona metabolītiem ir holestātiska darbība. Stāvokļa atkārtošanās
nākamajās grūtniecībās sagaidāma 50%, kas liecina par ģimenisko predispozīciju.
Intrahepatiskā grūtnieču holestāze var
persistēt visu grūtniecības laiku. Nieze stipri izteikta un vispārēja, bieži ar
paasinājumiem naktī, īpaši skar plaukstas un pēdas, var būt mēreni izteikta
dzelte, apmērām 10% pacienšu. Slimībai sākoties, parasti āda ir neskarta, bet,
pieaugot niezei, parādās sekundāri bojājumi kasīšanas dēļ. Ādas bojājumi biežāk
lokalizējas uz ekstremitāšu atliecēju virsmas.
Jutīgs slimības indikators ir
paaugstināts žults skābju līmenis serumā, tajā pašā laikā aminotransferāžu
līmenis trešdaļā gadījumu ir normāls. Veselām grūtniecēm normā ir nedaudz
paaugstināts žults skābju līmenis serumā un ir ap 11 mmol/l (norma 0-6 mmol/l).
Žults skābju līmenis serumā pozitīvi korelē ar slimības smagumu. [12]
Intrahepatisko grūtnieču holestāzi
pārvaldīt grūti, jo pieaug augļa distresa (22-33%), priekšlaicīgu dzemdību
(19-60%) un augļa nāves (1-2%) risks žults skābju toksiskas iedarbības dēļ.
Grūtniecības niezes mazināšanai lieto
antihistamīnus, piemēram, loratadīnu vai cetirizīna dihidrohlorīdu un
emolientus (mentola 1-2% krēmu) ādas kopšanai.
Ārstēšanas iespējas: holestiramīns,
fenobarbitāls (kontrindicēts I trimestri un zīdīšanas laikā, III trimestrī
piesardzīgi), aktivētā ogle, ultravioletā gaisma, naktssveču eļļa, kaut gan ne
visas šīs metodes ir vienādi iedarbīgas. [2]
Ursodeoksiholskābe veiksmīgi pazemina
žults skābju līmeni serumā, bet nav reģistrēta kā līdzeklis grūtnieču
ārstēšanai, tomēr daži pētījumi liecina par ievērojamu niezes mazināšanos un
dinamisku aknu funkcijas uzlabošanos, kā arī par drošu ursodeoksiholskābes
lietošanu II-III trimestrī. [12]
Nakts niezes dēļ neizguļas, ir nogurums,
var parādīties anoreksija, trauksme, tauku malabsorbcija - svara zudums un vitamīnu
deficīts, īpaši K vitamīna. [2]
Grūtniecības atopiskie izsitumi
Nesenā retrospektīvā pētījumā - 500
grūtnieces ar niezi un sākotnējo klīnisko diagnozi atopiskais dermatīts,
grūtnieču nieze un niezošais folikulīts - atrada acīm redzamu sakritību
klīniskajās izpausmēs un histopatoloģijā. Tas ļāva apvienot visas šīs slimības
zem viena nosaukuma - grūtniecības atopiskie izsitumi.
Grūtniecības atopiskie izsitumi ir
labdabīga niezoša dermatoze, kas izpaužas ar ekzematoziem un/vai pāpulu veida
izsitumiem pacientēm ar atopisku dermatītu pēc citu grūtnieču dermatožu
diagnožu izslēgšanas. Tā ir visbiežākā dermatoze grūtniecēm, sastopama 50%
gadījumu, parasti sākas agrīni - 75% pirms trešā trimestra un ar tendenci
atkārtoties nākamajās grūtniecībās.
Atopiskais dermatīts bieži uzlabojas
grūtniecības laikā, bet var arī pasliktināties ādas barjeras pārtraukuma dēļ,
kasoties grūtniecības niezes dēļ. Tas var parādīties pirmo reizi grūtniecības
laikā vai pēc ilgstošas remisijas.
Diagnostika ir apgrūtināta:
histopatoloģija - nespecifiska un variē atbilstīgi klīniskajai ainai,
laboratorie testi var uzrādīt paaugstinātu seruma IgE līmeni 20-70% pacienšu.
Atopiskā dermatīta aprūpē jāpievērš
uzmanība palaidējmehānismu novēršanai - ar lokāliem mitrinātājiem jākontrolē
ādas sausums un nieze. Jāizvairās no antihistamīnu lietošanas terapijā niezes
mazināšanai pirmajā trimestrī, ja nav noteiktu klīnisko indikāciju. Ja tomēr
nepieciešama sistēmiska antihistamīnu lietošana, tad priekšroka ir vecāku
preparātu grupu pārstāvjiem (dimetindīns, feniramīns - nav pieejams Latvijā,
klemastīns), jo ar tiem ir lielāka lietošanas pieredze, it īpaši pirmajā
trimestrī. [12] Jāizmanto mazākā efektīvā deva, jāsāk ar hlorfeniramīnu (nav
pieejams Latvijā), loratadīnu vai cetirizīna dihidrohlorīdu. Hlorfeniramīns ir
efektīvs un relatīvi drošs grūtniecei, uzlabo miegu. Savukārt jaunākas paaudzes
nesedatīvie antihistamīni ir kontrindicēti.
Lokālos kortikosteroīdus izvēlas pēc to
potences un ņem vērā, ka ādas virsmas laukums grūtniecības laikā palielinās.
[14] Ārstēšana jāsāk ar vāji līdz vidēji potentiem līdzekļiem (hidrokortizona
butirāts 0,1% vai betametazona valeriāts 0,1%). Lokālus kortikosteroīdus aplicē
divreiz dienā uz bojātām virsmām ar nosacījumu, ka to laukums nepārsniedz 20%
no kopējā ķermeņa laukuma. Pirms tam vēlams uzklāt mitrinošu līdzekli.
Drošu datu par ne-kortikosteroīdu
līdzekļu, proti, imūnmodulētāju jeb kalcineirīna inhibitoru pimekrolima un
takrolima lietošanu grūtniecēm nav, bet, ņemot vērā pimekrolima minimālu
uzsūkšanos, lietojot to lokāli, potenciālais risks uzskatāms par nenozīmīgu.
Nav ieteicams zīdīšanas periodā preparātu aplicēt uz krūšu dziedzeriem.
Takrolima lietošana grūtniecēm un zīdītājām ir kontrindicēta. Kalcineirīna
inhibitori selektīvi bloķē citokīnu un mediatoru atbrīvošanos no T limfocītiem
un tuklajām šūnām, tādējādi darbojoties antiinflamatori.
Fototerapija (UVB) ir droša papildu
metode, īpaši smagos gadījumos agrīnā grūtniecības posmā.
Vēlams izvairīties no ziepēm un
mazgāšanas līdzekļiem, kas satur virsmaktīvās vielas. Dažreiz sistēmiskie
kortikosteroīdi jālieto neilgi, kaut gan par šķeltas aukslējas gadījumiem
ziņots, ja prednizolons lietots pirmajā grūtniecības trimestrī, tāpēc
prednizolona lietošana šajā laikā ir kontrindicēta. Vēlākā grūtniecības laikā
un zīdīšanas periodā to var lietot tikai pēc rūpīgas sagaidāmā ieguvuma un
iespējamā riska izvērtēšanas, apzinoties preeklampsijas, priekšlaicīgu dzemdību
un samazināta jaundzimušā dzimšanas svara risku.
Niezošais folikulīts grūtniecēm sākas
otrajā vai trešajā trimestrī un parasti izzūd 2 nedēļu laikā pēc dzemdībām.
Izsitumi ir niezoši, sarkani folikulu pāpulu sakopojumi. Tie atgādina steroīdu
inducētas pinnes. Histoloģiskā izmeklēšana atklāj nespecifisku folikulītu.
Imūnfluorescence ir negatīva. Niezošais folikulīts neatstāj negatīvu ietekmi uz
mātes vai bērna veselību. [7]
"Pēcimplantācijas
izsitumi"
2011. gada pētījumā aprakstīti
"pēcimplantācijas izsitumi" sievietēm pēc mākslīgās apaugļošanas.
Izsitumi parādījās grūtniecēm 3-10 dienas pēc embrija implantācijas ar
standarta vienveida izsitumiem dažos ādas apvidos: uz kakla, ķermeņa augšdaļā,
uz roku ādas. To skaidro ar imūnās tolerances traucējumiem, kas bieži saistīti
ar ādas reakciju. Grūtniecības tolerance, šķiet, vislabākā ir pie maksimāli
izteiktas HLA II klases heterogenitātes starp māti un tēvu, tomēr šāda līdzība
saistīta ar paaugstinātu grūtniecības pārtraukšanas risku un mātes
autoimunitātes aktivēšanos. [15]
Kad paraksta pacientam zāles, allaž
jāapzinās iespējamie riski un ieguvumi. Nozīmējot farmakoterapiju īpašai
pacientu grupai, proti, grūtniecēm, ir jāizvērtē papildu riski, ņemot vērā, ka
zāles saņems arī auglis. Līdz ar to jāizvērtē potenciālie riski bērna veselībai
salīdzinājumā ar ieguvumiem mātei.
Комментариев нет:
Отправить комментарий
Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.