Dermatoloģiskās saslimšanas psihoterapeita skatījumā

Pēdējos gados attīstās jauna nozare – psihodermatoloģija, kas pēta psihiskā un emocionālā stāvokļa ietekmi uz ādu. Āda ir cilvēka ķermeņa vislielākais orgāns, tāpēc tai ir milzīga ietekme uz veselības stāvokli. Ādas slimības ir ļoti izplatītas psihosomatiskas saslimšanas – tās bieži rodas psihisko faktoru ietekmē: pēc dažādu valstu datiem 73–84% ādas slimību ir psihosomatiskas.Klīniskajā praksē dermatologi pārliecinājušies par stresa ietekmi uz ādas slimībām, tomēr zinātniski pierādītas un atzītas ir tikai dažas slimības, jo līdz galam nav izpētīti fizioloģiskie procesi, proti, kā stress ietekmē ādas patoloģiju rašanos.

Āda un tās ietekme uz cilvēka dzīvi

Pētnieki atklājuši, ka 40-60% psoriāzes gadījumu pamatā ir emocionāls stress, bet atopiskā dermatīta - 81% gadījumu. Stress var būt kā ierosinātājfaktors, piemēram, nātrenei un tās paveidam angioedēmai jeb Kvinkes edēmai, kas parādās emocionālas spriedzes laikā. Tāpat emocionālā spriedze pastiprina matu izkrišanu ligzdveida alopēcijas gadījumā. Sakarība starp pinnēm, vienkāršo herpi un stresu vēl tiek pētīta.

Āda ir unikāls orgāns, jo tai ir ne tikai fizioloģiskas funkcijas, bet arī saskarsmes funkcijas. Tā ir robeža starp cilvēku un apkārtējo pasauli, starp "es" un "tu". Āda ir daļa no cilvēka vizuālā tēla. Ar tās palīdzību mēs paužam emocijas: piemēram, nosarkšana vai nobālēšana var būt trauksmes, baiļu, prieka vai kauna izpausme. Ādas sviedru dziedzeru asinsvadi reaģē gan uz ķīmiskiem, gan fiziskiem, gan psiholoģiskiem kairinājumiem. Cilvēks var nobālēt dažādu iemeslu pēc, piemēram, spēcīga riebuma, sašutuma vai baiļu ietekmē. Apmulsums dažu sekunžu laikā var izraisīt nosarkumu, saspringtās situācijās daudziem svīst plaukstas vai pēdas. Ne velti pasaulē izplatīti tāda veida teicieni kā "nobālēja aiz skaudības" vai "kļuva sarkans no dusmām". Šādā veidā āda sniedz daudz neverbālas informācijas.

Āda ir sajūtu orgāns. Caur to mēs jūtam sāpes, dedzināšanu, siltumu, aukstumu un citas sajūtas, kas ļauj mums izdzīvot.

Ādas ietekme uz cilvēka dzīvi sākas vēl pirms piedzimšanas un ir cieši saistīta ar psihi. Āda un nervu sistēma attīstās no viena iedīgļa - no apvalka, kas aptver embrija ķermeni un kas vienlaikus ir arī maņu orgāns. Āda un nervu sistēma ciešo saikni saglabā arī vēlāk - spēcīga nervu kairinājuma ietekmē nervu galos atbrīvojas ķīmiskas vielas, kas pa asinsriti nonāk ādā un daļai cilvēku var izraisīt dažādas ādas saslimšanas.

Cēloņi ādas slimībām

Cēloņi ādas slimībām bieži meklējami agrīnā attīstībā, zīdaiņa vecumā. Bieži tā ir traucēta saskarsme ar māti. Zīdainis nesaprot vārdus - viņš apkārtējo informāciju uztver ar ādu caur glāstiem. Nozīme ir tam, cik bieži tie ir, vai glāsti ir silti, mierīgi vai arī vēsi un tikko jūtami. Arī mātes apmierinātība ar sevi, savu ķermeni atspoguļojas attieksmē pret bērnu. Iemesls, kāpēc nerodas vecāku un bērna emocionāla tuvība, var būt arī neapzinātas vecāku bailes, kas izpaužas nedrošībā, nespējā veidot ar bērnu emocionāli tuvas, intīmas attiecības. Zīdainis neapmierinātību izpauž emocijās - raudāšanā, nemierīgās kustībās - vai arī rodas ādas veģetatīva reakcija - ap­sārtums, svīšana vai vēsa āda. Bērns ādu izmanto kā instrumentu emociju paušanā. Tā ir ikdienišķa parādība, ka bērnībā uz stresu reaģē ar galvas un vēdera sāpēm vai niezi. Jo stiprāka ir bērna neapmierinātība ar veselīgas mīlestības trūkumu, jo smagāki slimības simptomi. Pētījumos noskaidrots, ka bērni, kas pirmajos dzīves mēnešos ar glāstiem saņem pozitīvas emocijas, izaug pašapzinīgāki un apmierinātāki ar sevi un savu ķermeni.

Ar laiku bērns emocijas sāk risināt vārdos, fantāzijās vai rotaļās. Ja ir problēmas, ko vecāki ignorē un nerisina, tās uzkrājas zemapziņā, no kurienes vēlāk izlaužas kādu ķermeņa reakciju veidā, piemēram, ādas slimības saasinājumā. Negatīvās emocijas tiek "izdzīvotas caur ādu". Tas rada neapmierinātību ar ķermeni un zemu pašnovērtējumu. Ja vecāki bieži skeptiski uzlūko bērnu, viņam var šķist, ka viņā ir kas nepatīkams, par ko būtu jākaunas. Šīs izjūtas pastiprina tāda veida izteicieni kā "labi/skaisti bērni gan tā nedara", kad bērns ir nosmērējies. Negatīvais pašnovērtējums var palikt zemapziņā un ietekmēt psihi un uzvedību vēlāk. Tam pievienojas depresija un uztraukums, problēmas tiks pārdzīvotas caur ķermeni, nelabvēlīgi ietekmējot ādas stāvokli, var parādīties ārējo izskatu ietekmējošas psihiskas problēmas. Šādā situācijā nepieciešama gan ādas ārsta, gan psihoterapeita palīdzība.

Nepareiza ķermeņa uztvere parasti izpaužas kā cilvēka neapmierinātība ar savu izskatu. Lai mainītos, cilvēks ļaujas plastikas operācijām, izmanto dažādus kosmētiskos līdzekļus, taču rezultāts nerada apmierinājumu.

Biežāk ar ādas slimībām sasirgst emocionāli nestabilāki cilvēki, kas ir viegli aizvainojami vai kam pastiprināti nepieciešama uzmanība, novērtējums un glās ti. Depresīvas izjūtas var padarīt ādu sausu, rodas nieze un zvīņošanās, āda izskatās novecojusi un zaudē elastību. Stresa hormonu paaugstinātā līmeņa un asinsrites traucējumu dēļ var izkrist mati vai pat veidoties plikpaurība. Ar depresiju un zemu pašnovērtējumu saistīta arī nagu graušana, nepārtraukta lūpu aplaizīšana, kodīšana, pūtīšu spiešana (kas var radīt mākslīgo akni), matu virpināšana, raušana un sūkāšana. Dažkārt tas notiek miegā, tātad - neapzinoties. Šīs problēmas raksturīgas bērniem, kam ir problēmas ģimenē vai ar tuviniekiem. Dažos gadījumos, ja ir liela psiholoģiskā spriedze, parādās "hektiskie" plankumi uz ādas, izteikta svīšana, paaugstināta temperatūra. Tāda pati reakcija var būt uztraukuma vai baiļu situācijā. Dažreiz tikai biedējošas domas vai nepatīkami pieskārieni var izraisīt zos­ādas parādīšanos. Ir atzīta arī neirodermīta saistība ar cilvēka emocionālo nestabilitāti, problēmām ģimenē, agresīvām nosliecēm un problēmām, kas saistītas ar seksualitāti.

Alerģiskas reakcijas izsitumu formā bieži nomoka cilvēkus, kam ir pārspīlēta fiziskās un sociālās nepilnvērtības izjūta. Viņi pārāk uztraucas par citu viedokli, cenšas izpatikt, viņiem ir daudz negatīvu fantāziju, priekšstatu un gaidu: ja tās nepiepildās, rodas vilšanās, trauksme un dusmas, bet šīs emocijas bieži tiek paturētas sevī, krājas un vēlāk izpaužas caur ādu. Šādiem cilvēkiem grūti veidot attiecības, kontaktus ar citiem, tāpēc viņi ir diezgan nedroši. No vienas puses, viņi vēlas būt neatkarīgi, no otras - ļoti vēlas būt ar kādu ciešās attiecībās. Šiem cilvēkiem pietrūcis maiguma un drošības, ko var iegūt un sajust ar ādas starpniecību - ar glāstiem un pieskārieniem. Bieži tieši vecāki ir tie, kas tos lieguši.

Psihodermatoloģisko traucējumu klasifikācija

·  Psihofizioloģiskie traucējumi:

o psoriāze,

o atopiskais dermatīts,acne excoriee,

o hiperhidroze,

o nātrene,

o Herpes simplex vīrusa infekcija,

o seborejisks dermatīts,

o rozācija,

o nieze.

·  Psihiatriskie traucējumi ar dermatoloģiskiem simptomiem:

o trihotillomānija,

o dismorfofobija.

·  Dermatoloģiskie traucējumi ar psihiatriskiem simptomiem:

o neirofibroma,

o vitiligo.

·  Citi:

o ādas sensorie sindromi,

o hroniska galvas ādas nieze,

o vulvodīnija.

Psoriāze

Psoriāzes sākumu vai uzliesmojumu var izsaukt dažādi stresori. Stress bijis 44% pacientu pirms sākotnējā psoriāzes uzliesmojuma, bet atkārtotais uzliesmojums uz stresu attiecināts līdz 80% indivīdu. Agrīnais psoriāzes sākums līdz 40 gadu vecumam var būt vairāk saistīts ar stresu nekā vēlīnais slimības sākums, un pacientiem ar augstu psiholoģisku stresa līmeni var būt daudz nopietnāki ādas un saišu simptomi.

Biežākie psihiskie simptomi saistībā ar psoriāzi: traucējumi ķermeņa tēlā, sociālās un profesionālās funkcijas pasliktināšanās. Dzīves kvalitāti nopietni var ietekmēt psoriāzes hroniskums un redzamība, kā arī mūžilgas ārstēšanas nepieciešamība. Ir noteiktas piecas stigmas dimensijas, kas saistītas ar psoriāzi: prognozējama noraidīšana, nepilnvērtības izjūta, jūtīgums pret sabiedrības attieksmi, vaina un kauns, noslēgtība. Smagas psoriāzes gadījumā biežāk parādās depresīvie sim­ptomi un domas par pašnāvību. Depresija var modulēt niezes uztveri, saasināt niezi, var būt grūtības aizmigšanas un gulēšanas procesā. Pētījumā 217 psoriāzes pacientiem ar saistīto depresiju 9,7% atzina, ka "vēlas būt miris", un 5,5% ziņoja par aktīvām pašnāvības domām.

Psoriāze ietekmē arī seksuālo darbību. Kādā pētījumā 30-70% pacientu atzina seksuālās aktivitātes mazināšanos, un šie pacienti biežāk ziņoja arī par locītavu sāpēm, psoriāzi, kas ietekmē cirkšņa reģionu, un niezi, salīdzinot ar pacientiem bez seksuālām sūdzībām. Šiem pacientiem bija arī augstāks depresijas līmenis, kā arī lielāka tieksme pēc citu cilvēku atzinības, lielāka slieksme uz alkohola lietošanu. Psihofizioloģiski neiropeptīdiem, piemēram, vazoaktīvam intestinālam peptīdam un P vielai, var būt nozīme psoriātisku bojājumu veidošanā. Reizēm psoriāzes gadījumā ir neatbilstība starp vazoaktīvo intestinālo peptīdu un P vielu, tā var būt saistīta ar pieaugumu stresa izraisītā veģetatīvā reakcijā un palēninātā hipofīzes-virsnieru darbībā. Bioloģiskā atgriezeniskā saite, meditācija, hipnozes izraisīta relaksācija, simptomu kontrolēšanas tēlaina apmācība un antidepresanti ir svarīgs papildinājums standarta terapijai.

Atopiskais dermatīts

Stresaini dzīves notikumi pirms slimības ir vairāk nekā 70% atopiskā dermatīta pacientu. Simptomu smagums tiek saistīts ar iekšējo un ģimenes stresu, kā arī ar problēmām psihosociālā apkārtējā vidē un zemu pašvērtējumu. Disfunkcionālas ģimenes dinamikas dēļ var būt terapeitiskās atbildes reakcijas trūkums, kā arī attīstības apstāšanās. Viljamss konstatējis, ka 45% bērnu ar atopisko dermatītu, kuru mātes piedalījās konsultācijās, bija brīvi no bojājumiem - pret 10% grupā, kas saņēma parasto (ne-psiholoģisko) monoterapiju. Ir pierādīts, ka hroniskā zīdaiņu ekzēma reaģē uz ārstēšanu, kad vecākus izglītoja papildu standarta terapijai. Psihoemocionālā iejaukšanās, piemēram, īsa dinamiskā psihoterapija un atpakaļsaite, kognitīvās uzvedības terapijas, relaksācijas metodes un hipnoze var būt nozīmīgi papildinājumi ārstēšanai ar benzodiazepīnu un antidepresantiem.

Nātrene

Nātreni var saasināt smags emocionālais stress. Palielināta emocionālā spriedze, nogurums un saspringtas dzīves situācijas var uzskatīt par galvenajiem faktoriem vairāk nekā 20% gadījumu un ir 68% pacientu. Bieži pacientiem ir grūtības izpaust dusmas un nepieciešamība būt pieņemtiem. Pacientiem ar šiem traucējumiem var būt depresijas sim­ptomi un nemiers, niezes dēļ pieaug depresijas smaguma pakāpe. Saaukstēšanās nātrene var būt saistīta ar hipomāniju ziemā un recidivējošu idiopātisku nātreni ar panikas traucējumiem. Doksepīns, nortriptilīns un SSAI noder hroniskas idiopātiskas nātrenes ārstēšanā. Atkārtota nātrene, kas saistīta ar smagiem trauksmes traucējumiem, veiksmīgi ārstējama ar fluoksetīnu un citiem medikamentiem. Individuālā un grupu psihoterapija, stresa pārvaldība, hipnoze ar relaksāciju var izrādīties lietderīga arī šiem pacientiem.

Iemesli uzliesmojumam

Āda ir vislielākais ķermeņa orgāns un arīdzan dvēseles spogulis, atspoguļojot emocionālo stāvokli. Mainās asinsrite, sviedru un tauku dziedzeru darbība, izpaužoties kā reakcija uz hronisku/ieilgušu stresu. Katrs uz to reaģē atšķirīgi. Personības attīstības agrīnu traucējumu dēļ var iegūt tādu aizsardzības veidu pret stresu, kas manifestējas kā ādas kaite.

Ņemot vērā ādas psihoemocionālās funkcijas (robeža starp cilvēku un apkārtējo pasauli, kontakta orgāns - tilts uz ārpasauli, sajūtu orgāns, orgāns, ar kura palīdzību pauž emocijas, daļa no cilvēka vizuālā tēla - estētiskā funkcija), rodas jautājums - ko gan iespējams darīt? Lūk, daži padomi!

·  Slimības gaitu var koriģēt ar dažādiem atslābināšanās paņēmieniem, jāapgūst emocionāla relaksācija, lai pazeminātu stresa līmeni. Jāmācās apzināties savas emocijas, tās izteikt, neturēt sevī.

·  Smagākos gadījumos pievieno arī medikamentozu terapiju: nomierinošus līdzekļus un antidepresantus.

·  Diemžēl ādas slimības izpausmes pacienti reti saista ar psihoemocionālajiem cēloņiem. Šie cēloņi parasti ir neatrisinātos un neizdzīvotos konfliktos, kuri nāk no bērnības. Ja cilvēks ir ieinteresēts atrisināt tos un viņam ir pietiekama motivācija to darīt (jo tas aizņem patiešām ilgu laiku), var sasniegt ievērojamus rezultātus.

·  Kādos brīžos radies slimības paasinājums, kādi notikumi pirms tam risinājušies... Vairākums pamanīs likumsakarības, kas atkārtojas. Visbiežāk tās sakņojas psihoemocionālās problēmās, tātad tajās arī jāmeklē risinājums, lai sāktu atveseļoties no mokošās ādas kaites.

Un jāatceras, ka arī psihosomatiskai pieejai vajadzīga individuāla diagnostika, ņemot vērā konkrētu situāciju, kas izsaukusi slimību, un cilvēka individualitāti. Tieši tāpēc ļoti svarīga ir konsultācija pie speciālista vai speciālistu tandēma - psihoterapeita un dermatologa.

Ādas un tās derivātu sēnīšu slimību mūsdienu terapija

Infekciozo ādas slimību vidū atsevišķa grupa ir ādas un tās derivātu (matu, nagu) sēnīšu slimības jeb dermatomikozes. Ādas sēnīšu slimības ir visbiežākās ādas infekcijas slimības, ko ierosina patogēnās sēnītes. Dažādu veidu sēnītes var atrast uz ādas, matiem, nagiem un iekšējos orgānos. Lielākoties tās neizraisa saslimšanas. Sēnītes nonāk uz ādas kontakta ceļā ar kādu vai kaut ko, kas inficēts ar sēnīti, piemēram, inficēts gaiss, augsne, dzīvnieks. [1]

Risks saslimt ar sēnīšu infekciju ir cilvēkiem ar novājinātu imūno sistēmu, HIV, AIDS pacientiem, cilvēkiem pēc ķīmijterapijas, cukura diabēta pacientiem un pacientiem, kas lieto steroīdus. Virspusējo sēnīšu infekciju klīniskā aina ir atkarīga no infekcijas veida un smaguma. Lielākoties klīniskajā ainā ir nieze, izsitumi, iekaisums. [2] Infekcijas veids un smagums ietekmē arī terapijas izvēli. Vairākumā gadījumu izvēlas lokālu pretsēnīšu terapiju. Atsevišķos gadījumos nepieciešama perorālo pretsēnīšu medikamentu lietošana. Jāatceras, ka, lietojot perorālos pretsēnīšu medikamentus, klīniskais uzlabojums ir pēc ilgāka laika, salīdzinot ar lokāliem pretsēnīšu līdzekļiem. Ādas sēnīšu infekcijas ir dažādas. Biežākie infekcijas ierosinātāji:

·  dermatofīti no Microsporum, Trichophyton un Epidermophyton ģintīm (cirpējēde, kailā ēde u.c.);

·  Malassezia furfur (blaugznas, seborejisks dermatīts u.c.);

·  Candida albicans un tai saistītās sugas (nagu un citas kandidozes). [3] Praktiski ieteikumi, kā izvairīties no virspusējām sēnīšu slimībām, un pasākumi ādas, nagu vai matu sēnīšu infekcijas ārstēšanā:

·  jāizvairās no kontakta ar inficētu personu;

·  publiskās ģērbtuvēs, pirtīs, baseinos jāvalkā kurpes/čības;

·  pēc mazgāšanas rūpīgi jānosusina kājas;

·  nav jāaizdod personiskās mantas – ķemmes, matu sprādzes, galvassegas, apavi, apģērbi;

·  jāvalkā brīvs apģērbs, kokvilnas apakšveļa;

·  jāizvairās no neilona zeķbikšu nēsāšanas karstā laikā;

·  jāizvairās no burbuļvannām;

·  jārūpējas par vannas/dušas kabīnes tīrību;

·  regulāri jāmazgā grīda, pa kuru staigā basām kājām;

·  apavi jāvalkā atbilstīgi aktivitātēm un laikapstākļiem;

·  jāievēro personiskā higiēna;

·  jārūpējas par apavu, apģērba, gultasveļas un dvieļu tīrību;

·  jāizvairās no pastiprinātas svīšanas;

·  jāizvairās no kontakta ar klaiņojošiem dzīvniekiem;

·  īpaši jāpiesargās saskarsmē ar cilvēku, kas slimo ar kādu sēnīšu infekciju;

·  jārūpējas par ādas veselīguma aizsargspējām;

·  jāuztur sevi labā veselības stāvoklī;

·  ja nepieciešams, jālieto profilaktiskie pretsēnīšu līdzekļi;

·  gadījumos, ja ir sēnīšu infekcija, jārūpējas, lai skartais rajons būtu tīrs un sauss. [4; 5]

Lokālie pretsēnīšu līdzekļi

Ārīgi lietojamu medikamentu izvēle ādas sēnīšu slimību ārstēšanā aptiekās ir ļoti plaša. Pretsēnīšu medikamenti ir gan krēma, gela un ziedes formā, gan arī speciālu nagu laku un nagu zīmuļu formā. Ja, lietojot lokālos pretsēnīšu līdzekļus, nav izdevies sēnīti apkarot, jāapsver iekšķīgi lietojamo pretsēnīšu medikamentu ordinēšana.

Lokālie ādas pretsēnīšu līdzekļi

Vairākumā gadījumu sēnīšu infekcijas terapijā izvēlas lokālos pretsēnīšu līdzekļus. Latvijā lielākā daļa pretsēnīšu krēmu ir recepšu medikamenti. Krēmu uzklāj uz bojātiem ādas rajoniem (parasti 2 reizes dienā 2–4 nedēļas) plus vairāku centimetru rezerve no veselās ādas. Terapiju turpina 1–2 nedēļas pēc pēdējo izsitumu izzušanas. Pretsēnīšu krēmus var lietot šādu ādas sēnīšu infekciju gadījumos:

·  dermatofītu infekcija, piemēram, tinea corporis, tinea cruris, tinea faciei, tinea manuum, tinea pedis;

·  rauga infekcijas, piemēram, Candida intertrigo, Pityriasis versicolor;

·  kā papildlīdzekli perorālai tinea barbae un tinea capitis terapijai.

Lokālie skalpa pretsēnīšu līdzekļi

Pretsēnīšu šampūnus izmanto lielākoties blaugznu un seborejiskā dermatīta ārstēšanai. Tinea capitis gadījumā tos izmanto kā papildu līdzekli. Visiedarbīgākie ir šampūni ar ketokonazolu, mikonazolu vai ciklopiroksu. Ārstniecisko šampūnu ekspozīcijas laiks parasti ir 3–5 minūtes, lieto 2 reizes nedēļā 2–4 nedēļas.

Lokālie naga valnīša (paronychia) pretsēnīšu līdzekļi

Naga valnīša sēnīšu infekcijas gadījumā vairākus mēnešus 2–3 reizes dienā uzklāj lokālos pretsēnīšu šķīdumus.

Lokālie naga plātnes pretsēnīšu līdzekļi

Naga sēnītes ārstēšana ir ilgāka un grūtāka nekā ādas sēnīšu infekcijas ārstēšana. Onihomikozi ar pretsēnīšu nagu lakām ārstē gadījumos, kad infekcija skar ne vairāk par 80% no plātnes, naga matrice nav skarta, pacientam nav citu saslimšanu, piemēram, cukura diabēta. Uzklāšanas biežums variabls. Laku klāj uz attīrītas virsmas, arī zem naga plātnes malas. Pacientam rekomendē ārstniecisko pedikīru.

Lokālie mutes dobuma pretsēnīšu līdzekļi

Mutes dobuma sēnīšu infekcijas gadījumā lokāli lieto pretsēnīšu suspensijas un gelus. Latvijā šie līdzekļi nav brīvi nopērkami, tos var pasūtīt aptiekās. Mikonazolu saturošu gelu neiesaka pacientiem, kas lieto varfarīnu (asiņošanas risks).

Lokālie vulvovaginālās sēnīšu infekcijas līdzekļi

Vulvovaginālo kandidozi var ārstēt ar klotrimazolu, nistatīnu (nav derīgs dermatofītu infekcijas gadījumā), ekonazolu, izokonazolu, mikonazolu vai tiokonazolu saturošiem vagināliem krēmiem vai vaginālajām svecītēm.

Kombinētie lokālie pretsēnīšu līdzekļi

Pretsēnīšu krēmus dažkārt kombinē ar hidrokortizonu vai citiem lokāliem steroīdiem un/vai antibakteriāliem līdzekļiem. Tos izvēlas atbilstīgi klīniskajam gadījumam. [5; 6]

Sistēmiskie pretsēnīšu līdzekļi

Apsverot perorālo terapiju, obligāti jādiagnosticē infekcijas ierosinātājs – dermatofītu infekcija vai rauga sēnīšu infekcija. Perorālos pretsēnīšu medikamentus lieto sēnīšu infekciju gadījumā, ja ir plaša vai smaga infekcija, kas nereaģē uz lokālu terapiju, vai process ir matainos apvidos (tinea capitis, tinea barbae). Faktori, no kuriem atkarīga sistēmas pretsēnīšu medikamentu devu izvēle un terapijas ilgums:

·  dermatomikozes ierosinātājs;

·  skartais rajons, proti, gļotādas, nagi, āda;

·  blakus slimības;

·  mijiedarbība ar citiem medikamentiem.

Kandidozes un dermatofītu infekcijas sistēmiskā terapija

Dermatofītu izraisītas infekcijas un kandidozes gadījumā lieto perorālos pretsēnīšu medikamentus, kas satur darbīgo vielu itraconazolum, ketoconazolum vai fluconazolum. Kandidozes sistēmiskā terapija: Nystatinum; Flucytosinum; Amphotericinum B; Caspofunginum, anidulafunginum un micafunginum. Dermatofītu infekcijas sistēmiskā terapija: Griseofulvinum, Terbinafinum. [7]

Sistēmiskās terapijas rekomendācijas

Skalpa, ādas, nagu dermatofītu infekcija Lielāko daļu dermatofītu infekciju sākuma stadijā ārstē ar lokāliem pretsēnīšu līdzekļiem. Tomēr, ja process skar nagus vai matus, tad lokālā terapija reti kad ir iedarbīga. Svarīgākās indikācijas sistēmiskajai terapijai:

·  Tinea capitis – lokālā terapija klīniski maziedarbīga;

·  Tinea unguium (Onychomycosis) – dažkārt nagu noņemšana kombinācijā ar lokālo terapiju var būt efektīva, ja bojāts viens vai divi nagi; vairākumā gadījumu, lai pilnībā izārstētu infekciju, terapijā jālieto sistēmiskie pretsēnīšu līdzekļi;

·  sēnīšu infekcija vairākos ķermeņa reģionos, piemēram, tinea cruris un tinea pedis – lokāla terapija reti kad ir adekvāta; ieteicamāk ordinēt perorālos pretsēnīšu medikamentus;

·  plašs tinea corporis ar daudzpusīgiem izsitumiem;

·  plaša un smaga tinea pedis;

·  atkārtota infekcija pēc lokālās terapijas.

Hroniska rauga sēnīšu infekcija

Lielākā daļa Candida izraisīto infekciju labi padodas lokālai terapijai. Vairākumā gadījumu pityriasis (tinea) versicolor un seborejisks dermatīts ar pityriasis capitis labi padodas lokālai terapijai. Malassezia furfur ietilpst normālās ādas mikrofloras sastāvā. Tās ārstēšana nepieciešama profilakses labad. Sistēmisku terapiju rauga sēnīšu infekcijas gadījumā izvēlas tad, ja lokālā terapija bijusi neveiksmīga:

·  Pityriasis versicolor – daudzpusīgi izsitumi, nepadodas lokālai terapijai;

·  kandidoze – daudzpusīgi izsitumi, nepadodas lokālai terapijai;

·  atkārtota maksts kandidoze;

·  nagu kandidoze. [8]

Dermatomikožu sistēmiskās terapijas iespējas

Dermatomikožu sistēmiskās terapijas iespējas apkopotas tabulā. Atsevišķos gadījumos alternatīvā terapija var būt tikpat iedarbīga vai pat iedarbīgāka. Pirms ordinēšanas pacientam noteikti jāizlasa attiecīgā medikamenta lietošanas instrukcija.

Tabula

Dermatomikožu sistēmiskās terapijas iespējas

Terbinafinum

Terbinafīns ir perorāli vai lokāli lietojams sintētisks allilamīna savienojums. Tas ir fungicīds līdzeklis ar ierobežotu darbības spektru, galvenokārt darbojas pret dermatofītiem. Terbinafīns ir izvēles medikaments ādas, nagu un galvas matainās daļas dermatomikožu terapijā. Zāles labi uzsūcas un koncentrējas epidermā, dermā, zemādas taukaudos. Terbinafīns tiek metabolizēts aknās, tā neaktīvie metabolīti tiek izvadīti ar urīnu. Standarta deva pieaugušajiem 250 mg/dienā, ārstēšanas ilgums atkarīgs no skartā ādas rajona un klīniskās ainas, terapija no 2 nedēļām līdz 12 nedēļām. Pacienti labi panes šo medikamentu. Reti novēro sliktu dūšu, sāpes vēderā vai garšas izmaiņas. Terbinafīns ir pirmās izvēles medikaments sēnīšu infekciju terapijai imūnkompromitētiem pacientiem. [9]

Itraconazolum

Itrakonazols ir perorāli lietojams sintētisks triazola savienojums. Tas ir fungicīds ar plašāku darbības spektru nekā flukonazols – darbojas pret dermatofītiem un rauga sēnītēm. Itrakonazola absorbciju no kuņģa-zarnu trakta uzlabo ēdiens un skāba vide. Standarta deva pieaugušajiem (100–200 mg/dienā) atbilstīgi infekcijai. Itrakonazolu parasti panes labi, blakņu (slikta dūša, galvassāpes, sāpes vēderā) iespēja ir neliela. Neiesaka lietot kopā ar digoksīnu, varfarīnu, perorāliem glikozes līmeni pazeminošiem medikamentiem, fenitoīnu.

Fluconazolum

Flukonazols ir iekšķīgi lietojams sintētisks bistriazola savienojums. Flukonazolam ir plaša spektra darbība – darbojas pret dermatofītiem un rauga sēnītēm. Īpaši efektīvs ādas un gļotādu kandidožu terapijā. Standarta deva pieaugušajiem 100–400 mg/dienā atbilstīgi pacienta imūnsistēmas stāvoklim, infekcijas lokalizācijai, pacienta reakcijai uz terapiju. Flukonazols ir labi panesams un ar nelielu negatīvas ietekmes (slikta dūša, vemšana) iespējamību. Nozīmīga mijiedarbība ar varfarīnu, teofilīnu, fenitoīnu un perorāliem glikozes līmeni pazeminošiem medikamentiem. Šādos gadījumos deva līdz 200 mg/dienā.

Ketoconazolum

Ketokonazols ir iekšķīgi vai lokāli lietojams sintētisks imidazola savienojums. Ketokonazolam ir plaša spektra darbība – darbojas pret dermatofītiem un rauga sēnītēm. Hepatīta riska dēļ ketokonazols ir sekundāra izvēle dermatofītu infekcijas terapijā. Tomēr tas ir izvēles medikaments Malassezia infekcijas gadījumā un nozīmīgs flukanozola rezistentu kandidožu terapijā AIDS pacientiem. Ketokonazols slikti uzsūcas pacientiem ar ahlorhidriju un tiem, kas lieto antacīdus vai H2 receptoru antagonistus. Standarta deva pieaugušajiem 200–400 mg/dienā atbilstīgi infekcijai. Iesaka aknu funkcijas kontroli pacientiem, kas ārstēti ilgāk par 30 dienām. Visbiežākās nevēlamās blakusparādības ir slikta dūša vai vemšana. Ketokonazols var ietekmēt virsnieru un sēklinieku darbību. Palielina varfarīna, fenitoina un perorālo glikozes līmeni pazeminošo līdzekļu efektu. Letāls iznākums, lietojot kopā ar terfenadīnu vai astemizolu.

Griseofulvin

Vairākumā gadījumu terapijas izmaksu dēļ grizeofulvīns būs pirmās izvēles medikaments sēnīšu slimību terapijā. Šis medikaments nav brīvi pieejams aptiekās Latvijā, bet to iespējams pasūtīt. Grizeofulvīns ir iekšķīgi lietojams pretsēnīšu medikaments, kas veidots no vairākām Penicillium sugām. Tas ir aktīvs pret dermatofītu infekciju. Standarta deva pieaugušajiem 500 mg/dienā (nagu sēnītes gadījumā 1000 mg/dienā). Terapijas ilgums 4–6 nedēļas. [8]

Secinājums

Ādas un tās derivātu sēnīšu infekcijas terapijas izvēlē ārstam jāvadās pēc standartiem – lokālais un vispārējais pacienta stāvoklis. Latvijā pieejamo pretsēnīšu medikamentu klāsts ir pietiekami plašs, lai nodrošinātu slimības pilnīgu regresu.

Literatūra

1.     Branta Dz. Dermatoloģija. 1975; 141.

2.     www.skincareguide.com. How Fungal Infections Develop.

3.     David E, et al. Systemic antifungal agents for cutaneous fungal infections. Aust Prescr, 1996; 19: 72-75.

4.     Dermnetnz.org. Treatment of fungal infections.

5.     Wolff K, Johnson RA. Fitzpatric’s Color atlas & synopsis of clinical dermatology. 6th ed; 692-718.

6.     Dermnetnz.org. Topical antifungal medications.

7.     Dermnetnz.org. Oral antifungal medications.

8.     David E, et al. Management of cutaneous fungal infections. www.mycology.adelaide.edu.au

9.     Millikan L. Role of oral antifungal agents for the treatment of superficial fungal infections in immunocompromised patients. Cutis, 2001; Jul, 68: 6-14.

Ādas alerģiskās slimības un antihistamīna līdzekļi to ārstēšanā

Ādas alerģisko slimību kopējos simptomus rada tuklo šūnu iekaisuma mediatori, galvenokārt histamīns, kas iedarbojas uz H1 receptoriem, radot vazodilatāciju (apsārtumu), plazmas eksudāciju (tūsku) un nervu galu kairinājumu (niezi). Dažu alerģisko reakciju laikā tiek kairināti arī ādā esošie H2 receptori, kā tas ir nātrenes gadījumā.

Ādas sensibilizāciju veicina:

• paaugstināta ādas caurlaidība,
• mainīta imūnatbilde un neadekvāta antivielu daudzuma veidošanās,
• mainītas mediatoru savstarpējās attiecības,
• homeostāzes traucējumi.

Kontaktdermatīts

Alerģiskais (profesionālais) kontaktdermatīts veidojas ādas sensibilizācijas vietā pret alergēnu vai haptēnu, kas var būt ķīmiska viela, higiēniskie, kosmētiskie līdzekļi, medikamenti vai citas kontaktvielas. Nenovēršot kontaktu ar alergēnu, ādā veidojas polivalenta sensibilizācija arī pret mikrobiāliem alergēniem un attīstās ekzēma. Veidojas vēlīnā IV tipa alerģiskā reakcija vienlaicīgi ar I tipa anafilaktisko reakciju.

Kontaktvietā ādā redzams apsārtums, tūska ar vai bez vezikulācijas un sekojoša sekundāru eflorescenču veidošanās. Ir ādas nieze, dedzināšanas sajūta vai pat sāpīgums.

Atopiskais dermatīts

Atopiskais dermatīts (neirodermīts, endogēna ekzēma) ir hroniska niezoša dermatoze.

Slimības uzliesmojumus provocē pārtikas produkti, epidermālie un pneimoalergēni, kontaktalergēni, fizikālie faktori, emocionālais stress, infekcijas u.c., kas kļūst par iekaisuma mediatoru, galvenokārt – histamīna, liberatoriem.

Slimības klīniskās izpausmes vēro ne tikai ādā, bet arī gļotādās (alerģisks rinīts, konjunktivīts, astma).

Nātrene

Alerģiskā nātrene

Akūta iekaisuma slimība ādā ar urtikāru elementu parādīšanos uz vairākām stundām un niezi, ko rada IgE noteikta I tipa anafilaktiskā reakcija. Provocētāji: barības vielas, garšvielas, alkohols, kontaktalergēni (dzīvnieki, augi, kosmētiskie līdzekļi u.c.), pneimoalergēni, kā arī fizikālie faktori (temperatūra, stari, ūdens).

Medikamentozā nātrene
Biežākie iemesli ir acetilsalicilskābe un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi; tā nav saistīta ar IgE ierosināto alerģisko ādas reakciju.

Holinerģiskā nātrene
Holinerģisko nātreni provocē emocionālais stress un pastiprināta svīšana.

¡Hroniska nātrene
Ja nātrenes izsitumi parādās vairākkārt un ilgāk par sešām nedēļām, diagnosticē hronisku nātreni. Visbiežāk tā ir idiopātiska, saistīta ar cirkulējošām autoantivielām, kas darbojas kā histamīnliberatori. Hroniska nātrene var būt arī slimniekiem ar hroniskām infekcijām, hormonāliem traucējumiem, enzimopātiju, lietojot medikamentus

Antihistamīna līdzekļi
dermatoloģijā

Dermatoloģijā klasiskos H1 receptoru blokatorus turpina lietot, neraugoties uz to nepilnībām. Tiem ir:
• zema selektivitāte,
• izteiktas sedatīvas īpašības,
• antiholinerģiska aktivitāte

1. Pirmās paaudzes antihistamīniem raksturīgs īss darbības laiks (lietojami 3-4 reizes dienā), un, ilgstoši lietojot, to efektivitāte mazinās. Šīs grupas preparāti potencē sedatīvo, miega līdzekļu un alkohola iedarbību, kā dēļ tos izmanto kopā ar narkozes, narkotisko analgētisko līdzekļu un vietējās anestēzijas līdzekļiem.

2. Lietošanas specifika

Pirmās paaudzes H1 receptoru blokatorus lieto ātrai niezes un alerģiskā iekaisuma mazināšanai. Paasinājuma laikā, lai uzlabotu miega kvalitāti, vēlama arī to sedatīvā darbība. Šīs grupas līdzekļus ir iespējams ievadīt vēnā vai muskulī (subkutāni ievadīti, rada spēcīgu ādas kairinājumu!), piemēroti neatliekamai palīdzībai anafilakses laikā.

3. Labāks pretniezes efekts ir antihistamīniem ar serotonīnu bloķējošām īpašībām (prometazīns, ciproheptadīns). Ciproheptadīns tiek lietots arī migrēnas lēkmju kupēšanai un ir viens no efektīvākiem fizikālās (galvenokārt, aukstuma) nātrenes ārstēšanā.

4. Šīs grupas preparātiem ir priekšrocības atopiskā dermatīta uzliesmojuma laikā, akūtas nātrenes, kā arī insektu kodumu gadījumā. Arī akūta alerģiska kontaktdermatīta un ekzēmas uzliesmojuma laikā terapiju ieteicams sākt tieši ar šiem preparātiem.

5. Dermatoloģijas praksē, sevišķi alerģiskā dermatīta ārstēšanai un insektu sakodumu gadījumos, lietojami lokālie pirmās paaudzes antihistamīni (defenhidramīns, dimetindēns) gela veidā (mazina akūta iekaisuma simptomus un, pateicoties anestezējošām īpašībām, arī niezi).

Otrā paaudze

Antihistamīnās īpašības piemīt šo preparātu metabolītiem – metabolisms norisinās galvenokārt aknās, tāpēc tos nevar lietot vienlaicīgi ar (imidazoliem, makrolidiem, greipfrūtu sulu u.c.), jo rada koncentrācijas palielināšanos plazmā un kardiotoksicitātes risku, ritma traucējumus vai pat sirds apstāšanos.

Šīs grupas līdzekļiem:

• ir ilgstoša darbība – var lietot vienu reizi dienā;
• ir selektīva darbība un piemīt ne tikai farmakodinamiskās (H1 receptoru bloķējošās), bet arī farmakokinētiskās (tuklās šūnas stabilizējošas) īpašības;

• ir antialerģiska darbība – aizkavē citu alerģiskā iekaisuma mediatoru izdalīšanos un eozinofilo leikocītu migrāciju uz reakcijas vietu;

• nav (vai ir vāja) sedatīva darbība, kas lietošanas laikā pakāpeniski mazinās;

• ilgstoši lietojot, efektivitāte nemazinās.

Darbība un indikācijas

Dažādiem otrās paaudzes medikamentiem piemīt atšķirīgs iedarbības ātrums, darbības ilgums un – sekojoši – lietošanas izvēle dažādās situācijās.
• Terfenadīns  Ilgstošās darbības dēļ šo preparātu ieteicams lietot profilaktiski atopiskiem slimniekiem, ja sagaidāms kontakts ar alergēnu, no kura nevar izvairīties. Kardiotoksicitātes dēļ vairākās valstīs to, tāpat kā astemizolu, nelieto.

Ketotifēns nespēj kupēt bronhiālās astmas lēkmes un nebloķē H1 receptorus, kad iekaisums jau sācies. Tāpēc šo preparātu lieto profilaksei sezonālu alerģisku slimību gadījumā, arī atopiskā dermatīta uzliesmojuma novēršanai. Ketotifēns pastiprina alkohola, miega līdzekļu iedarbību un palielina ēstgribu. Ja to lieto vienlaicīgi ar perorāliem antidiabētiskiem preparātiem, ārstēšanās laikā var būt trombopēnija.

• Ebastīna dubultā deva (20 mg) pretiekaisuma efektu palielina un paātrina, bet blakņu risku nepalielina. Preparātu, nepārsniedzot terapeitisko devu, var lietot slimnieki ar aknu mazspēju. Arī alkohola lietošana ir pieļaujama. Ebastīns ieteicams visu ādas alerģisko slimību ārstēšanai paasinājumu laikā kā balstterapija un profilaktiski, ja sagaidāms kontakts ar al

Loratadīna darbība ir līdzīga ciproheptadīna un ketotifēna darbībai, tikai bez sedatīva efekta; to ir atļauts lietot arī lidotājiem. Devas palielināšana paaugstina proaritmogēno efektu. Ātrs darbības sākums; preparāts ir piemērots alerģiskā dermatīta, ekzēmas un atopiskā dermatīta uzliesmojumu ārstēšanai. Atopiskā dermatīta slimniekiem loratidīns ieteicams visā slimības pasliktināšanās laikā kā balstterapija, kamēr izzūd nieze.

Trešā paaudze

Tie ir otrās paaudzes metabolīti, kuri:
• ir ļoti selektīvi,
• nemetabolizējas organismā,
• nav mijiedarbības ar citiem medikamentiem

Desloratadīns

To var lietot atopiskiem bērniem no divu gadu vecuma. Sāk darbību pēc pusstundas, sasniedzot maksimālo koncentrāciju pēc trīs stundām. Medikaments ieteicams arī hroniskas idiopātiskas nātrenes gadījumā un alerģiskā rinīta laikā. Desloratadīns var radīt tādas blakusparādības kā tahikardija, aknu enzīmu un bilirubīna līmeņa paaugstināšanās, kā arī gastrointestināli traucējumi

Feksofenadīns

Medikamenta vidējā deva ir 60 mg divas reizes dienā vai 120 mg reizi dienā alerģiskā rinīta un konjunktivīta akūtā fāzē, kā arī ādas alerģisko simptomu mazināšanai. Idiopātiskās nātrenes slimniekiem uzliesmojumu laikā iesaka 180 mg dienā, pēc efekta sasniegšanas turpinot lietot 40 mg dienā četras līdz sešas nedēļas. Slimniekiem ar nieru nepietiekamību feksofenadīna eliminācija samazinās, tāpēc ieteicamā deva ir 60 mg dienā.

Levocetirizīns

Levocetirizīns ir cetirizīna metabolīts ar divreiz spēcīgākām H1 receptoru bloķējošām īpašībām un izteikti augstu afinitāti. Medikaments ātri uzsūcas un sāk iedarboties pēc 0.5-1.5 stundām. Tā puseliminācijas periods ir 7.6 stundas, bet darbības ilgums – 24 stundas. Levocetirizīns organismā nemetabolizējas un izdalās ar urīnu un fēcēm. Preparāta terapeitiskā deva (5 mg dienā) rada alerģiskā iekaisuma samazināšanos uz sešām dienām.

Grūtniecība un laktācijas periods

Minēto antihistamīna līdzekļu lietošana grūtniecības un laktācijas laikā ir kontrindicēta, jo nav pārliecinošu pētījumu par to teratogēno darbību un drošību. Zināms, ka preparāti nonāk mātes pienā.
Arī lokālās formas neiesaka lietot grūtniecības pirmajā trimestrī un zīdīšanas laikā. Profilaktiskos nolūkos, lai mazinātu gļotādu alerģiskās izpausmes, jālieto tuklo šūnu stabilizatori: kromolīnnātrijs (aerosols, acu pilieni), lodoksamīda vai ketotifēna acu pilieni.

H2 blokatori un tricikliskie antidepresanti

Tādi H2 receptoru blokatori kā cimetīns un ranitidīns tiek sekmīgi lietoti hroniskas nātrenes un urtrikārā vaskulīta ārstēšanā, jo apmēram 10-15% H2 receptoru ir asinsvadu sieniņās.
H1 receptorus bloķējošas īpašības piemīt arī tricikliskiem antidepresantiem amitriptilīnam, doksepīnam un trimipramīnam, bet tiem ir arī antiholinerģiska darbība ar izteiktu hipotensīvu iedarbību un citām blaknēm.