Psoriāzes ārstēšanas iespējas ar bioloģiskiem medikamentiem Latvijā

Psoriāze ir hroniska papuloskvamoza neskaidras etioloģijas dermatoze ar raksturīgu ģenētisko predispozīciju un atšķirīgu prevalenci (1,5-3%) dažādās pasaules valstīs. Aizvien pieaugošs ir psoriāzes patoģenēzes posmu un terapijas līdzekļu zinātnisko pētījumu klāsts, kas paver iespējas pilnīgāk izzināt slimības norisi un pielietot mūsdienīgas, patoģenētiski pamatotas ārstēšanas metodes. Savlaicīgi un mūsdienu medicīnas sasniegumiem atbilstīgi ārstējot slimību, mēs būtiski spējam uzlabot slimnieku dzīves kvalitāti. Pēdējos gados, balstoties uz plašiem psoriāzes imūnpatoģenēzes pētījumiem, ir pierādīta iespēja psoriāzes ār-stēšanā izmantot jaunus ārstēšanas līdzekļus, proti, bioloģiskos medikamentus. Citas bioloģisko līdzekļu indikācijas dermatoloģijā pagaidām ir maz pētītas.

Psoriāzes terapijā mūsdienās izmanto lokālas un vispārējas darbības ārstnieciskos līdzekļus, fototerapiju (ultravioleto staru terapiju), kā arī kūrortterapiju. Izvēloties ārstniecisko līdzekli vai metodi, ir jāņem vērā slimības stadija, forma un sezonalitāte.

Vairākums diagnosticēto gadījumu liecina, ka psoriāze pacientam pirmo reizi klīniski izpaudusies dzīves trešajā dekādē vai vēlāk. Psoriāzei, kas sākusies agrīni, proti, bērnībā, bieži raksturīga smagāka norise, tā grūtāk padodas terapijai, kā arī biežāk vērojami slimības recidīvi. Bērnībā diagnosticētas psoriāzes slimnieka ģimenes anamnēzē biežāk tiek atrasti psoriāzes gadījumi tuviem radiniekiem. Šādu vidēji smagu līdz smagu psoriāzes formu gadījumos nepieciešama ilgstoša ārstēšana un būtiska ir laba preparāta panesamība, tāpēc terapijā vairāk būtu akceptējami līdzekļi, kas, ārstējot ilgstoši, uzrāda augstāku drošību, lietojot visās vecuma grupās, arī vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Bioloģiskie medikamenti samazina iekaisumu psoriātiskos bojājuma perēkļos, tādējādi uzlabojot arī bojāto ādas rajonu stāvokli. Tie darbojas, ietekmējot specifiskas imūnsistēmas reakcijas, kas, iespējams, ir iesaistītas psoriāzes attīstībā. Tiek uzskatīts, ka bioloģisko medikamentu efektivitātes pamatā ir četri darbības mehānismi:

·  T šūnu aktivācijas un/vai migrācijas bloķēšana iekaisuma vietā (galvenokārt efalizumabs).

·  Imūnnovirzes indukcija, mainot citokīnu vidi no 1. tipa helperu (Th1) dominantes uz 2. tipa helperu (Th2) pārsvaru (Th2 citokīni: IL-4, IL-10, IL-11; specifiskie citokīnu antagonisti).

·  Patoloģisko aktivēto T šūnu skaita selektīva samazināšana (galvenokārt alefacepts).

·  Efektoro citokīnu (no kuriem galvenais ir tumoru nekrozes faktors alfa) inaktivācija (anti-TNF līdzekļi, galvenokārt infliksimabs un etanercepts).

Pašlaik Latvijā zāļu reģistrā ir iekļauti četri preparāti - bioloģiskie medikamenti, kas indicēti psoriāzes terapijai: etanercepts (Enbrel), adalimumabs (Humira), infliksimabs (Remikade) un efalizumabs (Raptiva). Šie preparāti ir ļoti dārgi, jālieto ilgstošu kursu veidā un Latvijā psoriāzes terapijā pašlaik vēl netiek plaši pielietoti.

Etanercepts

Darbības mehānisms

Psoriāzes pacientiem iekaisuma šūnu - T-limfocītu - infiltrācijas process izraisa TNF līmeņa paaugstināšanos psoriātiskajā bojājumā, salīdzinot ar neskartiem ādas apvidiem. Etanercepts konkurējoši inhibē TNF saistīšanos pie tā receptoriem uz šūnas virsmas un tādējādi nomāc TNF bioloģisko aktivitāti. TNF un limfotoksīns ir iekaisumu izraisoši citokīni, kas saistās ar diviem dažādiem šūnas virsmas receptoriem - 55 kilodaltonu (p55) un 75 kilodaltonu (p75), tumornekrozes faktora receptoriem (TNFR).

Abi TNFR organismā dabiski atrodas gan ar membrānu saistītā, gan šķīstošā veidā. Domājams, ka TNF bioloģisko aktivitāti regulē šķīstošie TNFR. TNF un limfotoksīns pastāv galvenokārt homotrimēru veidā, un to bioloģiskā aktivitāte atkarīga no krusteniskas saistīšanās ar šūnas virsmas TNFR. Dimēriskiem šķīstošiem receptoriem, piemēram, etanerceptam, ir lielāka afinitāte pret TNF, salīdzinot ar monomēriskiem receptoriem, un tie izteikti spēcīgāk konkurējoši inhibē TNF saistīšanos ar tā šūnu receptoriem. Izmantojot imūnglobulīna Fc vietu par saistošo elementu dimēriska receptora konstrukcijā, tiek nodrošināts ilgāks eliminācijas pusperiods no seruma.

Ārstēšanas metodika

Ieteicamā etanercepta deva ir 25 mg divas reizes nedēļā vai 50 mg vienu reizi nedēļā. Alternatīva lietošanas metode ir laika posmā līdz 12 nedēļām lietot 50 mg etanercepta divas reizes nedēļā un pēc tam, ja nepieciešams, lietot devu 25 mg divas reizes nedēļā vai 50 mg vienu reizi nedēļā. Terapija jāturpina, līdz tiek sasniegta remisija, pat līdz 24 nedēļām. Pacientiem, kam nenovēro atbildes reakciju pēc 12 nedēļām, ārstēšana jāpārtrauc.

Ja ir nozīmēta atkārtota terapija, jāievēro tie paši ārstēšanas ilguma un devas (25 mg divas reizes nedēļā vai 50 mg vienu reizi nedēļā) nosacījumi.

Efektivitāte (pētījumu rezultāti)

Etanercepta efektivitāte attiecībā pret citiem sistēmiskās terapijas veidiem pacientiem ar vidēji smagu vai smagu psoriāzi (atbildes reakcija pret citām sistēmiskajām terapijām) netika pētīta tiešā salīdzinošā etanercepta pētījumā ar citām sistēmiskajām terapijām. Tā vietā etanercepta drošība un efektivitāte tika novērtēta četros randomizētos, dubultaklos, placebo kontrolētos pētījumos. Galvenais efektivitātes rādītāja galapunkts visos četros pētījumos bija pacientu, kuri sasniedza PASI 75 12. nedēļā, proporcionālā attiecība katrā terapijas grupā (t. i., uzlabošanās vismaz par 75%, salīdzinot ar psoriāzes laukuma un smaguma pakāpes indeksu (Psoriasis Area and Severity Index) izejas punktā).

·  Pirmais pētījums bija otrās fāzes pētījums pacientiem ar aktīvu, bet klīniski stabilu perēkļveida psoriāzi, kas aptvēra ≥ 10% no ķermeņa virsmas laukuma, un kuru vecums bija 18 gadi un vairāk. 112 pacienti tika randomizēti un saņēma etanerceptu pa 25 mg (n=57) vai placebo (n=55) divas reizes nedēļā 24 nedēļas. Etanercepta terapijas grupā būtiski lielākai daļai pacientu novēroja atbildes reakciju ar PASI 75 12. nedēļā (30%), salīdzinot ar placebo grupu (2%). 24. nedēļā 56% etanercepta terapijas grupā sasniedza PASI 75, salīdzinot ar 5% placebo grupā.

·  Otrajā pētījumā tika iesaistīti 652 pacienti ar hronisku perēkļveida psoriāzi, lietojot tos pašus izvēles kritērijus kā pirmajā pētījumā, papildus izvēloties tos, kuriem minimālais PASI ir desmit. Etanercepts tika ievadīts devā pa 25 mg vienu reizi nedēļā, pa 25 mg divas reizes nedēļā vai pa 50 mg divas reizes nedēļā sešus mēnešus pēc kārtas. Pirmajā 12 nedēļu dubultaklajā ārstēšanas periodā pacienti saņēma placebo vai vienu no trim etanercepta devām. Pēc 12 terapijas nedēļām pacienti no placebo grupas sāka ārstēšanu aklajā etanercepta grupā (25 mg divas reizes nedēļā); pacienti no aktīvās terapijas grupas ārstēšanu turpināja 24 nedēļas ar devu, ar kādu tika randomizēti. Šajā pētījumā bija arī zāļu pārtraukuma periods, kad pacienti, kuri 24. nedēļā sasniedza PASI uzlabošanos vismaz līdz 50%, terapiju pārtrauca. Pārtraucot terapiju, tika vērota atgriezeniskā reakcija (PASI ≥150% no izejas punkta) un laiks līdz recidīvam (ko izteica kā sasniegto terapijas rezultātu samazināšanos 24. nedēļā vismaz par pusi no izejas punkta). Atcelšanas periodā psoriāzes simptomi trīs mēnešu laikā vidējā tempā pakāpeniski atgriezās. Netika novēroti strauji slimības uzliesmojumi vai ar psoriāzi saistītas nopietnas nevēlamas blakusparādības. Bija arī daži pierādījumi, kas liecināja par atkārtotas etanercepta terapijas ieguvumu pacientiem, kam sākumā bija atbildes reakcija uz terapiju.

·  Trešajā pētījumā tika iesaistīti 583 pacienti ar tiem pašiem iekļaušanas kritērijiem kā otrajā pētījumā. Šajā pētījumā pacienti saņēma etanercepta devas pa 25 mg vai 50 mg vai placebo divas reizes nedēļā 12 nedēļas un pēc tam papildu 24 nedēļas pacienti atklāti saņēma 25 mg etanercepta divas reizes nedēļā. Lielākā daļa pacientu (77%), kuri sākumā tika randomizēti ar 50 mg divas reizes nedēļā un kuriem etanercepta deva 12. nedēļā tika samazināta uz 25 mg divas reizes nedēļā, sasniedza atbildes reakciju ar PASI 75 36. nedēļā. Pacientiem, kuri saņēma 25 mg divas reizes nedēļā visu pētījuma laiku, PASI 75 atbildes reakcija pakāpeniski nostiprinājās no 12. līdz 36. nedēļai.

·  Ceturtajā pētījumā tika iesaistīti 142 pacienti, un tajā bija līdzīgi iekļaušanas kritēriji kā otrajā un trešajā pētījumā. Pacienti šā pētījuma laikā 12 nedēļas reizi nedēļā saņēma etanercepta devu 50 mg vai placebo, un pēc tam visi pacienti papildu 12 nedēļas atklātā pētījuma laikā saņēma 50 mg etanercepta reizi nedēļā. Šā pētījuma 12. nedēļā grupā, kas ārstēšanā saņēma etanerceptu, bija būtiski lielāka pacientu ar PASI 75 proporcija (38%) nekā grupā, kas saņēma placebo (2%). Efektivitātes atbildes reakcijas pacientiem, kas visu pētījumu saņēma 50 mg etanercepta vienu reizi nedēļā, turpināja palielināties līdz 71%, 24. nedēļā sasniedzot PASI 75.

Adalimumabs

Darbības mehānisms

Adalimumabs specifiski saistās pie TNF un neitralizē TNF bioloģisko darbību, bloķējot tā mijiedarbību ar p55 un p75 šūnu virsmas TNF receptoriem.

Adalimumabs arī modulē bioloģisko atbildes reakciju, ko inducē vai regulē TNF, tostarp adhēzijas molekulu, kas nosaka leikocītu migrāciju (ELAM-1, VCAM-1 un ICAM-1 ar IC50 1-2 x 10-10 M), daudzuma pārmaiņas.

Adalimumabs ir indicēts vidēji smagas vai smagas hroniskas zvīņveida psoriāzes ārstēšanai pieaugušiem pacientiem, kam cita sistēmiska terapija nav bijusi efektīva, ir kontrindicēta vai ir citas sistēmiskas terapijas nepanesamība, tostarp ciklosporīna, metotreksāta vai PUVA.

Ārstēšanas metodika

Ieteicamā adalimumaba sākotnējā deva pieaugušiem pacientiem 80 mg subkutāni, pēc tam vienu nedēļu pēc sākotnējās devas lieto 40 mg subkutāni katru otro nedēļu. Pacientiem, kam 16 nedēļu laikā nav atbildes reakcijas, terapijas turpināšana ir rūpīgi jāizvērtē.

Efektivitāte (pētījumu rezultāti)

Adalimumaba lietošanas drošība un efektivitāte tika pētīta pieaugušiem pacientiem ar hronisku zvīņveida psoriāzi (≥ 10% ķermeņa virsmas iesaiste un PASI ≥ 12 vai ≥ 10), kuri randomizētos, dubultaklos pētījumos bija kandidāti sistēmiskai terapijai vai fototerapijai. 73% psoriāzes pētījumos I un II iekļauto pacientu iepriekš bija saņēmuši sistēmisku terapiju vai fototerapiju.

·  Psoriāzes pētījumā I (REVEAL) tika vērtēti 1212 pacienti trijos ārstēšanas periodos. A periodā pacienti saņēma placebo vai adalimumabu 80 mg sākotnējā devā, pēc tam katru otro nedēļu pa 40 mg, sākot vienu nedēļu pēc sākotnējās devas. Pēc 16 ārstēšanas nedēļām pacienti, kuri sasniedza vismaz PASI 75 atbildes reakcijas (PASI punktu skaita uzlabošanās par vismaz 75% salīdzinājumā ar sākotnējo), sāka B periodu un atklāti saņēma 40 mg adalimumaba katru otro nedēļu. Pacienti, kuriem saglabājās ≥ PASI75 atbildes reakcijas 33. nedēļā un sākotnēji bija nejaušināti iedalīti aktīvajai terapijai A periodā, tika atkārtoti randomizēti C periodā 40 mg adalimumaba saņemšanai katru otro nedēļu vai placebo vēl papildu 19 nedēļas. Visās ārstēšanas grupās vidējais sākotnējais PASI punktu skaits bija 18,9 un sākotnējais Ārsta vispārējā novērtējuma (ĀVN) punktu skaits bija no mērena (53% iekļauto subjektu) līdz smagam (41%) un ļoti smagam (6%).

·  Psoriāzes pētījumā II (CHAMPION) 271 pacientam salīdzināja adalimumaba lietošanas efektivitāti un drošību salīdzinājumā ar metotreksātu (MTX) un placebo. Pacienti saņēma placebo, sākotnējo MTX 7,5 mg un pēc tam līdz 12. nedēļai devu palielināja līdz maksimālajai devai 25 mg, vai sākotnējo 80 mg adalimumaba devu un pēc tam katru otro nedēļu pa 40 mg (sākot vienu nedēļu pēc sākotnējās devas ievadīšanas) 16 nedēļas. Nav pieejami salīdzinoši dati par adalimumabu un MTX pēc 16. terapijas nedēļas. Pacientiem, kas saņēma MTX un sasniedza ≥ PASI 50 atbildes reakciju 8. un/vai 12. nedēļā, deva vairs netika palielināta. Visās ārstēšanas grupās vidējais sākotnējais PASI punktu skaits bija 19,7 un sākotnējais ĀVN punktu skaits variēja no viegla (mērenam (48%), smagam (46%) un ļoti smagam (6%).

Psoriāzes pētījumos I un II primārais vērtētais raksturlielums bija pacientu daļa, kuri sasniedza PASI 75 atbildes reakciju no sākotnējā brīža līdz 16. nedēļai.

Psoriāzes pētījumā I 28% pacientu, kuriem bija atbildes reakcija PASI 75 un kuri 33. nedēļā tika atkārtoti randomizēti saņemt placebo, salīdzinot ar 5%, kas turpināja lietot adalimumabu, bija adekvātas atbildes reakcijas zudums (PASI punktu skaits pēc 33. nedēļas un vēlāk vai pirms 52. nedēļas, kura rezultātā bija PASI 50 atbildes reakcija salīdzinājumā ar sākotnējo stāvokli ar minimālu PASI punktu skaita palielināšanos par sešiem punktiem salīdzinājumā ar 33. nedēļu). No pacientiem, kuriem nebija adekvātas atbildes reakcijas pēc atkārtotās randomizācijas placebo saņemšanai un kuri tad tika iekļauti atklātajā pētījuma pagarinājumā, 38% (25 no 66) un 55% (36 no 66) atguva PASI 75 atbildes reakciju pēc attiecīgi 12 un 24 atkārtotas ārstēšanas nedēļām.

Nozīmīga uzlabošanās 16. nedēļā, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli un placebo (pētījums I un II) un MTX (pētījums II), tika pierādīta ar DDKI (Dermatoloģisko dzīves kvalitātes indeksu). Pētījumā I bija arī nozīmīga fiziskā un mentālā kopīgā pacienta anketas (SF-36) punktu skaita uzlabošanās salīdzinājumā ar placebo.

Atklātā pētījuma pagarinājumā pacientiem, kuriem PASI atbildes reakcijas dēļ zem 50 deva tika palielināta no 40 mg katru otro nedēļu līdz 40 mg katru nedēļu un kuri tika novērtēti 12 nedēļas pēc devas palielināšanas, 59 pacienti no 243 (tātad 24,3%) atguva PASI 75 atbildes reakciju.

Infliksimabs

Darbības mehānisms

Infliksimabs ir himēriska cilvēka un peles monoklonāla antiviela, kas ar lielu afinitāti saistās gan pie šķīstošām, gan transmembrānu TNFa formām, bet nesaistās pie limfotoksīna a (TNFb). Infliksimabs kavē TNFa funkcionālo aktivitāti dažādās in vitro bioloģiskās analīzēs. In vivo infliksimabs strauji veido stabilus kompleksus ar cilvēka TNFa - šis process notiek vienlaikus ar TNFa bioloģiskās aktivitātes samazināšanos.

Ārstēšanas metodika

Terapija ar infliksimabu tiek veikta 5 mg/kg intravenozas infūzijas veidā divu stundu laikā ar sekojošām papildu infūzijām ar 5 mg/kg devu otrajā un sestajā nedēļā pēc pirmās infūzijas, pēc tam ik pēc astoņām nedēļām. Ja pacientam nav atbildes reakcijas pēc 14 nedēļām (t. i., pēc četrām devām), papildu ārstēšana ar infliksimabu nav jāveic.

Efektivitāte (pētījumu rezultāti)

Infliksimaba efektivitāti novērtēja divos daudzcentru, randomizētos, dubultaklos pētījumos - SPIRIT un EXPRESS pacientiem ar psoriasis vulgaris diagnozi (skartais ķermeņa virsmas laukums ≥ 10%, PASI vērtē jums ≥ 12). Primārais rezultāts abos pētījumos bija pacientu procentuālais daudzums, kam sasniegta PASI uzlabošanās par ≥ 75% desmitajā nedēļā, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli.

·  SPIRIT pētījumā vērtēja infliksimaba ievadterapijas efektivitāti 249 pacientiem ar psoriasis vulgaris, kas iepriekš bija saņēmuši PUVA vai sistēmisku terapiju. Pacienti saņēma 3 vai 5 mg/kg infliksimaba vai placebo infūzijas 0., 2. un 6. nedēļā. Pacienti ar ārstu doto globālo (kopējo) izmaiņu novērtējumu (Physician's Global Assessmen, PGA) ≥ 3 bija piemēroti tā paša ārstēšanas līdzekļa papildu infūzijai 26. nedēļā. SPIRIT pētījumā pacientu daļa, kas sasniedza PASI 75 desmitajā nedēļā, bija 71,7% 3 mg/kg infliksimaba grupā, 87,9% 5 mg/kg infliksimaba grupā un 5,9% placebo grupā. 26. nedēļā (20 nedēļas pēc pēdējās ievaddevas) 30% pacientu 5 mg/kg grupā un 13,8% pacientu 3 mg/kg grupā novēroja PASI 75. Laikā no 6. līdz 26. nedēļai psoriāzes simptomi pakāpeniski atjaunojās ar vidējo laiku līdz slimības recidīvam virs 20 nedēļām. Atsitiena efektu nenovēroja.

·  EXPRESS pētījumā vērtēja infliksimaba ievadterapijas un balstterapijas efektivitāti 378 pacientiem ar psoriasis vulgaris. Pacienti saņēma 5 mg/kg infliksimaba vai placebo infūzijas 0., 2. un 6. nedēļā, pēc tam veicot balstterapiju ik pēc astoņām nedēļām līdz 22. nedēļai placebo grupā un līdz 46. nedēļai infliksimaba grupā. 24. nedēļā placebo grupa pārgāja uz infliksimaba ievadterapiju (5 mg/kg), pēc tam veicot infliksimaba balstterapiju (5 mg/ kg). Nagu psoriāzi novērtēja, izmantojot Nagu psoriāzes smaguma pakāpes indeksu (Nail Psoriasis Severity Index, NAPSI). Iepriekšēju terapiju ar PUVA, metotreksātu, ciklosporīnu vai acitretīnu bija saņēmuši 71,4% pacientu, kaut gan viņiem noteikti nebija jābūt rezistentiem pret terapiju. Ar infliksimabu ārstētiem pacientiem nozīmīgas PASI 50 atbildreakcijas novēroja jau pirmajā vizītē (otrajā nedēļā) un PASI 75 atbildreakciju - otrajā vizītē (sestajā nedēļā). Pacientu apakšgrupai, kuri iepriekš bija pakļauti sistēmiskai terapijai, iedarbība bija līdzīga salīdzinājumā ar vispārējo pētījuma populāciju. Analīzes tika veiktas subjektiem ar nagu psoriāzi pie sākuma rādītājiem (81,8% no subjektiem). Vidējais sākuma rādītāju NAPSI vērtējums bija 4,6 infliksimabam un 4,3 placebo grupai. Nozīmīgs uzlabojums sākuma rādītājos tika novērots DDKI, kā arī fiziskajos un mentālajos rādītājos (SF-36 anketa).

Efalizumabs

Darbības mehānisms

Efalizumabs ir rekombinantas humanizētas monoklonālas antivielas, kas specifiski saistās ar LFA-1 (limfocītu funkcionāli saistītais antigēns-1) CD11a subpopulāciju, leikocītu šūnu virsmas proteīnu. Darbojoties pēc aprakstītā darbības mehānisma, efalizumabs inhibē LFA-1 saistīšanos pie ICAM-1, kas traucē T-limfocītu adhēziju pie citiem šūnu tipiem. LFA-1 ir atrodams aktivētajos T-limfocītos, bet ICAM-1 atrodas uz endoteliālajām šūnām un keratinocītiem psoriātiskos bojājuma perēkļos. Efalizumabs spēj mazināt psoriāzes simptomus, jo, traucējot LFA-1/ICAM saistīšanos, tas inhibē imunoloģiskās kaskādes dažādas pakāpes.

Ārstēšanas metodika

Vienreizējā sākuma deva ir 0,7 mg/ kg ķermeņa masas, turpmāk katru nedēļu injicē ar devu 1,0 mg/kg ķermeņa masas (maksimālā reizes deva nedrīkst kopumā pārsniegt 200     mg). Terapija ilgst 12 nedēļas. Turpināt terapiju drīkst tikai tiem pacientiem, kuriem slimība padodas šai terapijai.

Efektivitāte (pētījumu rezultāti)

Efalizumaba rekomendēto devu efektivitāte un lietošanas drošība vidēji smagas un smagas psoriasis vulgaris gadījumā ir pētīta piecos randomizētos, dubul taklos, ar placebo kontrolētos pētījumos (n=1742). Visu pētījumu primārais vērtēšanas kritērijs bija vienu nedēļu pēc 12 nedēļu terapijas kursa beigšanas novērtēt pacientu daļu, kuriem psoriātisko bojājumu laukums (PA - Psoriasis Area) un smaguma pakāpe (SI - Severity Index) bija samazinājušies par ≥ 75% (PASI-reaģēša na 75).

Lielākajā pētījumā IMP24011 (n=793) bija iekļauti pacienti (n=526), kuriem, izvērtējot psoriāzes ārstēšanas slimības vēstures, divas vai vairākas vispārējās ārstēšanas metodes nebija devušas uzlabojumu vai bijušas kontrindicētas, vai bijusi šo ārstēšanas metožu nepanesība.

Visos piecos pētījumos pacientiem, kuri pēc randomizācijas bija iekļauti efalizumaba grupā, attiecībā uz primāro vērtēšanas kritēriju (PASI-reaģēšana 75), kā arī uz visiem sekundārajiem vērtēšanas kritērijiem, salīdzinot ar placebo grupu, bija vērojams statistiski ticams uzlabojums. Tādi paši rezultāti apstiprinājās arī pacientiem, kuriem citas vispārējās ārstēšanas metodes bija nepiemērotas (IMP24011 pētījums).

Laiks līdz slimības recidīvam (uzlabojuma samazināšanās par ≥ 50%) pacientiem, kuri reaģēja uz 12 nedēļu terapiju (PASI uzlabošanās ≥ 75%), tika novērtēts pētījumā ACD2058g. Vidējais laiks starp recidīviem ārstēšanas sākuma periodā šiem pacientiem bija 59 līdz 74 dienas pēc pēdējās efalizumaba devas.

Dati par ilgtermiņa (līdz 108 nedēļām) ārstēšanu iegūti nekontrolētā pētījumā (ACD2243g) 158 pacientiem ar vidēji smagu vai smagu psoriāzi. Apmēram 72% no pacientiem (122 no 170) bija iekļaujami PASI 75 grupā. Ja visi, kas izstājās no pētījuma tā laikā, tiktu uzskatīti par neuzņēmīgiem pret šo terapiju, tad PASI 75 grupas lielums būtu 42% (122 no 290).

Nav salīdzinošu datu par efalizumabu un citām psoriāzes sistēmiskās terapijas metodēm.

Kopsavilkums (kontrindikācijas, blaknes, praktiski apsvērumi)

Pēc literatūras datiem var secināt, ka, salīdzinot ar tradicionālo imūnsupresīvo terapiju (ciklosporīnu un metotreksātu), bioloģiskiem modulatoriem ir akceptējamāka riska/efektitvitātes attiecība.

Izvērtējot bioloģisko modulatoru efektivitāti, var konstatēt, ka visaugstāko efektivitāti uzrāda infliksimabs, salīdzinot ar zemādas injekciju veidā ievadāmiem medikamentiem. Tomēr infliksimaba ievadīšana vēnā ir jāveic slimnīcas apstākļos un infūzijas laikā pastāv salīdzinoši lielāks alerģisku reakciju risks - no vieglām izpausmēm (apgrūtināta elpošana, izsitumi uz ādas, nieze) līdz smagām reakcijām ar hipotensiju un pat šoku.

Etanercepts, efalizumabs un adalimumabs tiek ievadīti zemādas injekciju veidā, tādēļ gan pacientus, gan viņu ģimenes locekļus var apmācīt pašus injicēt zāles. Tas savukārt ļauj pacientam veikt ārstēšanos ar šiem medikamentiem arī mājas apstākļos. Injekcijas vietā var būt vietējas reakcijas (apsārtums, nieze, pietūkums), bet tās parasti būs īslaicīgas un vieglas intensitātes.

Bioloģisko modulatoru terapiju nedrīkst uzsākt vai arī tā ir jāpārtrauc, ja pacientam ir kāda nopietna infekcija, piemēram, septisks artrīts, inficētas protēzes, akūts abscess, osteomielīts, sepse, sistēmiskas mikozes kā gadījumos, ja pacients ir HIV pozitīvs vai slimo ar hronisku B vai C hepatītu. Terapiju nerekomendē uzsākt arī pacientiem, kas iepriekš slimojuši ar tuberkulozi.

Bioloģisko medikamentu terapijas laikā iespējamas dažādas lokalizācijas audzēju, tostarp limfomu, attīstība. Bioloģisko medikamentu lietošanas laikā nav ieteicama vakcinācija: kādā pētījumā tika konstatēts, ka, vakcinējot pacientus pret pneimokokiem, bioloģisko medikamentu lietošan as laikā neizveidojas pietiekams efekts.

Ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai varētu izvērtēt bioloģisko modulatoru izmantošanas nepieciešamību dažādu psoriāzes slimības formu terapijā, salīdzinot ar tradicionālajām psoriāzes ārstēšanas metodēm.

Primārie un alerģiskie kontaktdermatīti un to ārstēšana

Kontaktdermatīts ir vispopulārākā profesionālā slimība ar milzīgu nozīmi gan indivīdam, gan sabiedrībai. Alerģiskā kontaktdermatīta diagnosticēšanā ārstiem nepieciešama pacietība, augsts profesionālo zināšanu līmenis un asa uztvere - īpaši, lai noteiktu šīs alerģijas cēloni. Rakstā galvenokārt aplūkoti primāri un alerģiski kontaktdermatīti un to ārstēšana.

Definīcijas un veicinošie faktori

Kontaktdermatīts ir ādas iekaisums, kas var rasties pēc saskares ar ķīmisku vielu vai fizisku kairinātāju. Šķir kairinājuma (primāro vai iritanto) un alerģisko (netiešo) kontaktdermatītu. [2-4; 13]

Kairinājuma dermatīts var attīstīties jebkuram cilvēkam neatkarīgi no vispārējā stāvokļa un specifiskās reaktivitātes. Faktorus, kas izraisa kairinājuma dermatītu, sauc par obligātiem kairinātājiem. Biežāk sastopamie obligātie kairinātāji ir ādas tīrīšanas līdzekļi, mazgāšanas līdzekļi, šķīdinātāji, skābes un sārmi, eļļas un ķermeņa atdalījumi (autiņdermatīta gadījumā), kā arī augstas temperatūras iedarbība un radiācija. [2-4] Klīniski novēro dedzināšanu vai sāpes bojājuma vietā. Novēro eritēmu, bullas, tūsku, erozijas, nekrozes vai čūlas. [2; 7]

Alerģisku kontaktdermatītu (AKD) izraisa vēlīnā jeb šūnu alerģiskā reakcija, kas attīstās pēc atkārtotas saskares ar alergēnu. To izraisa mazmolekulārās ķīmiskās vielas jeb haptēni, kas ir, piemēram, metālos (hroms, niķelis, kobalts, berilijs), antibiotikās, polimēros, formaldehīdā, augos (indīgā efeja, indīgais ozols). [4; 5; 7; 13] Ekspozīcijas laiks atšķiras: variē no mēnešiem līdz gadiem, retos gadījumos dažas nedēļas.

Mazmolekulārās vielas piestiprinās pie Langerhansa šūnu specifiskiem receptoriem un migrē no epidermas bazālā slāņa uz reģionālajiem limfmezgliem, kur piestiprinās pie alergēnspecifiskām T šūnām. Pēc atkārtotas saskares ar alergēnu šīs atmiņas šūnas savairojas un migrē at tiecīgā kontaktvietā un 4–8 stundu laikā ierosina alerģisku reakciju, kas būs plašāka par kontaktvietu. [7; 12]

Epidemioloģija

Alerģisko kontaktdermatītu novēro visu rasu pārstāvjiem un visās vecumgrupās. Bērniem alerģiskā kontaktdermatīta incidence ir zemāka nekā pieaugušajiem. [5] Alerģiska kontaktdermatīta biežums pieaug vecākiem cilvēkiem, darba veterāniem un personām, kas sirgst ar citām (galvenokārt kuņģa un zarnu trakta) slimībām. [12] Sievietes ar kontaktdermatītu slimo biežāk. [5; 6; 10]

No visiem kontaktdermatīta veidiem kairinājuma dermatīts attīstās 80%, bet alerģisks kontaktdermatīts – 20% gadījumu. [4]

Kontaktdermatītu biežāk novēro cilvēkiem, kas strādā lauksaimniecībā, dzīvnieku aprūpē, automehānikā, pārtikas rūpniecībā, skaistumkopšanā, dārzniecībā, veselības aprūpē, ķīmiskajā rūpniecībā, metālindustrijā, tekstilrūpniecībā, gumijas rūpniecībā, pacientiem, kas lieto lokāli aplicējumus līdzekļus. Pēdējā laikā, ņemot vērā pētījumu rezultātus, kas rāda, cik ļoti pieaudzis pozitīvu kontaktalergēnu testu skaits attiecībā uz ādu hidratējošiem līdzekļiem, standartizētos testos tiek rekomendēts iekļaut arī tos. [5-7]

Attīstības mehānisms

Alerģiskā kontaktdermatīta attīstības mehānisms ir ļoti specifisks, tam raksturīgas vēlīnā tipa hipersensitivitātes reakcijas. AKD indukcijai nepieciešama haptēna (antigēna aktīvā daļa) savstarpēja mijiedarbība ar ādu. Daudzi haptēni, kas attīsta AKD, ir taukos šķīstošas vielas ar molekulāro svaru mazāk par 500 daltoniem. Tiek uzskatīts, ka haptēns izveido kompleksu ar olbaltumvielām–pārnesējiem. Šīs olbaltumvielas, kas atrodas uz Langerhansa šūnu (LŠ) virsmas, savienojoties ar haptēnu, izraisa antigēno aktivitāti. Kontakta jutības indukcija izraisa savstarpējo T limfocītu un epidermālo LŠ mijiedarbību. LŠ migrē uz reģionālajiem limfmezgliem un tur sensibilizē specifiskās T šūnas. Pēc haptēnu aplikācijas LŠ migrē uz limfmezgliem un piedāvā antigēnu. Tālāka alergēna iedarbība pastiprina šo reakciju. Aktivētās cirkulējošās T šūnas nokļūst antigēna iedarbības vietā. Savstarpēja antigēna iedarbība ar T šūnām pastiprina to proliferāciju un IL-2, gamma-interferona sekrēciju. Vēlāk notiek iekaisuma mediatoru veidošanās. Eksogēnais antigēns saistībā ar I a antigēnu izraisa tikai vienu no signāliem, kas aktivizē T šūnas. LŠ spēj producēt sekundāro signālu, kas nepieciešams T šūnu aktivizācijai, kā arī timocītu aktivizācijas faktoru, ko veido ādas šūnas IL-1. Imunizācijas procesā notiek T šūnu proliferācija limfmezglu parakortikoīdajos apvidos. Vēlāk tās diferencējas par efektoršūnām, atbrīvojot limfokīnus, kas izraisa lokālu imūno reakciju.

Baktēriju, protozoju un vīrusu antigēni var stimulēt makrofāgu spēju sekretēt IL-12, kas virza T šūnu diferenciāciju par Th1. Tās, savukārt, izstrādā IL-2 un gamma-interferonu, kuri inducē vēlīnā tipa hipersensitivitāti. Citu inducējošo aģentu (piemēram, helmintu) antigēni rada IL-4 un 5, kā arī citus citokīnus, kas veicina antivielu veidošanos ar B šūnām, piemēram, IgE antivielas. Akūta iekaisuma gadījumā keratinocīti tieši aktivizē kapilāru endotēliju. Langerhansa šūnu (kaulu smadzeņu izcelsmes dendrītiskās epidermālās sūnas) skaits ir 1–5%.

Langerhansa šūnas tiek pakļautas mitozei epidermā. Šajās šūnās granulas veidojas endocitozes rezultātā. Nepārmainītā ādā LŠ ir vienīgās, kas ekspresē antigēnus. LŠ ekspresē Fc (antigēna receptora fragmentu), C3 (komplementu) un monoklonālo antivielu membrānas antigēnu. Tās līdzīgi makrofāgiem attīsta T šūnu antigēnspecifisko aktivizāciju. Šīs šūnas ir nepieciešamas T limfocītu citotoksiskai ģenerācijai, ko inducē epiderma. Tas nozīmē, ka šīm šūnām ir vislielākā nozīme kontakta sensibilizācijas attīstībā. [14-16]

Klīniskā aina

Klīniskā aina atkarīga no iekaisuma fāzes: mēdz būt akūts, subakūts un hronisks kontaktdermatīts. [11; 12] Klīniski tas izpaužas kā dažādu veidu izsitumi: no atsevišķām vezīkulām līdz labi norobežotiem eritēmas plankumiem, ekzematizācijai un tūskai, nātrenei, var būt arī pārejoši sausi plankumi, kas lobās. [5-7; 10; 11; 13]. Bojātās un veselās ādas robežas iritanta kontaktdermatīta slimniekiem ir asas, bet alerģiskā dermatīta gadījumā – izplūdušas, bez asām robežām, kas ir platākas par saskares vietu ar alergēnu. [12]

Diagnostika

Ja no anamnēzes īsti nav skaidrs, kas izraisījis kontaktdermatītu, to var noskaidrot divējādi:

·  izslēgt kontaktu ar aizdomīgajiem priekšmetiem, līdz ādas stāvoklis uzlabojas, tad pakāpeniski veikt testu ar katru priekšmetu;

·  var lietot arī ādas kontaktalergēnu testus, kas ir vispāratzīta un standartizēta metode, kuras laikā alergēns tiek aplicēts uz veselas ādas ar standartizētām alergēnu plāksnēm.

Pēdējā laikā, ņemot vērā pētījumu rezultātus, tiek rekomendēts iekļaut arī standartizētus testus alerģijas noteikšanai pret ādu hidratējošiem līdzekļiem. Testus liek ne agrāk kā trīs nedēļas pēc ādas iekaisuma regresēšanas. Šajā laikā nedrīkst lietot antihistamīna līdzekļus, kortikosteroīdus, citostatiķus u.c. pretiekaisuma līdzekļus, nedrīkst saņemt UV apstarojumu (arī solārijā). Pēc 48 stundām testus noņem un 15–30 minūtēs nolasa rezultātu. Ja alerģiskās reakcijas klīniskie simptomi ir novēloti, rezultātu nolasa pēc 72 vai 96 stundām, atsevišķos gadījumos pat nedēļu pēc testa aplicēšanas. Klīniski pozitīva testa reakcija ir neliels sārts plankums ~1 cm diametrā ar eritēmas paplašināšanos, tūsku un cieši novietotām vezīkulām, kas saglabājas pēc plāksnes noņemšanas vai arī parādās 2–7 dienas pēc tam. [5-7; 12; 13]

Ārstēšana

Kontaktdermatīta pacientu ārstēšanā ir trīs mērķi [2]:

·  ārstēt akūtu slimību ar pretiekaisuma līdzekļiem un citiem līdzekļiem;

·  atjaunot ādas dabisko aizsargfunkciju;

·  izvairīties no recidīviem.

Etioloģiskā terapija

Pirms ārstēšanas obligāts priekšnoteikums ir pārtraukt saskari ar alergēnu (zināmo vai iespējamo). [1; 3; 4; 10; 12]

Patoģenētiskā terapija

Lokālā ārstēšana atkarīga no [3; 12]:

·  slimības fāzes (akūta, subakūta, hroniska);

·  klīniskām izpausmēm (eritēma–cianoze, tūska–infiltrācija, pūslīši, mistrošana, kreveles, zvīņas);

·  komplikācijām (sekundārā infekcija);

·  lokalizācijas vietas.

Akūts kontaktdermatīts

Akūta dermatīta gadījumā ārstēšanas mērķis ir panākt vazokonstrikciju un mazināt iekaisuma šūnu infiltrāciju dermā un epidermā, atdalot eksudātu un krēveles.

Akūtu dermatītu izteiktas mistrošanas gadījumā ārstē ar mitriem un vēsiem apliekamajiem ar fizioloģisko šķidrumu vai alumīnija acetātu, kā arī Sol. ac. borici 2%, Sol. ac. tanini 2%, Sol. Resorcini 1–2%. Mitrās kompreses liek 2–3 reizes dienā pa 0,5 st. Mitrās kompreses jāmaina ik pēc 10–15 min., lai tās saglabātu vēsumu un neizžūtu. [4; 9; 12] Mitrās kompreses parasti lieto 2–3 dienas. [2]

Lokāli lieto kortikosteroīdu hidrokrēmus (ūdens eļļā), losjonus/linimentus (eļļa ūdenī). Sejas, roku, dzimumorgānu apvidū lieto vājas darbības, bet plaukstu un pēdu ādā stipras darbības kortikosteroīdus. Optimāli kortiko­steroīdi lokāli lietojami līdz brīdim, kad iekaisums mazinās (7–10–14 dienas). [12]

Vajadzības gadījumā lokālu ārstēšanu var kombinēt, perorāli lietojot zāles pret niezi (antihistamīnus), pret iekaisumu (sistēmiskos kortikosteroīdus) un pret infekciju (antibiotikas). [4-6; 9]

Antihistmīna līdzekļu efektivitāte ir vāja, jo alerģiskais kontaktdermatīts ir IV tipa alerģiska reakcija, bet to lietošanas laikā mazinās tūska, nieze, eritēma. Akūta iekaisuma laikā labāk lietot I paaudzes līdzekļus, jo tiem ir arī sedatīva darbība. [8; 12]. I paaudzes līdzekļus lieto līdz 10 dienām, jo pēc tam tie zaudē iedarbību. Terapiju turpina ar II paaudzes antihistamīniem līdz iekaisuma regresēšanai. [8; 12]

Ja pievienojas bakteriāla vai sēnīšu infekcija, izvēlas atbilstīgu terapiju. Bakteriālas infekcijas gadījumā visbiežāk lieto doksiciklīnu 0,1 divreiz dienā (7–10 dienas), eritromicīnu 0,5 četrreiz dienā (7–10 dienas) vai klaritromicīnu 0,5 divreiz dienā (7 dienas). Sēnīšu infekcijas gadījumā lieto flukonazolu pēc shēmas. [12]

Akūts, diseminēts kontaktdermatīts

Akūta, diseminēta kontaktdermatīta gadījumā īslaicīgi pieļaujama arī sistēmisko kortikosteroīdu lietošana. Ārstēšana atbilstīgi klīniskajai ainai parasti ilgst apmēram 2 nedēļas, sāk ar 120–90 mg vai 60–40 mg prednizolona, devu pakāpeniski samazinot. [10; 12]

Subakūts kontaktdermatīts

Subakūtā stadijā, kad tūska mazinās, mistrošana apstājas, sāk veidoties kreveles, jāpārtrauc lietot kompreses un jāsāk eļļot āda. [4; 9; 12] Kad āda karsta, eritematoza, ar krevelēm, ieteicamas pastas, kas ādu ietauko un vienlaikus susina. Pastām ieteicams pievienot medikamentus, kas ādu dezinficē, veicina infiltrāta uzsūkšanos un normalizē pārragošanos. [2; 12] Pasta jāuzziež ļoti plānā kārtā uz 24 stundām, pēc tām āda jānotīra ar eļļas tamponu. Pastu parasti lieto 4–5 dienas, pārmaiņus lieto arī kortikosteroīdu krēmus. [12]

Līdztekus lieto atvēsinošus, ādas aizsargspēju atjaunojušus hidrogelus, krēmus, taukkrēmus (piemēram, Dexpanthenolum krēmu, Acida adepica nonsaturata krēmu u.c.). [4; 12]

Ieteicamas arī ārstnieciskās peldes (īpaši rokām un kājām) ar eļļām, 2–5% jūras sāli, kliju novārījumu. [2; 12]

Keratoplastiskie krēmi vai ziedes veicina raga kārtas atjaunošanos (piemēram, 10% urea lotion, 5% urīnvielas krēms u.c.). [2; 12]

Hronisks kontaktdermatīts

Hroniska dermatīta gadījumā dominē sūdzības par sausu, sabiezētu un saplaisājušu ādu. Šajā stadijā lieto kortikosteroīdu ziedes un līdzekļus, kas mitrina ādu un palīdz saglabāt tajā mitrumu. Mitrinošie līdzekļi uzlabo ādas elastību, lokanību un plasticitāti, novērš sāpīgu plaisu veidošanos, uzlabo ādas aizsargfunkcijas, remdē niezi un mazina iekaisumu. [4; 12]

Nepieciešamības gadījumā lieto sistēmiskās antibiotikas vai lokāli kortikosteroīdu krēmus ar antibakteriālu medikamentu (Acidum fusidicum, Hydrocortisoni acetas; Acidum fusidicum, Betamethasoni valeras; Clotrimazolum, Hexamidini diisethionas, Prednisoloni acetas). [12]

Pierimstot hroniska procesa uzliesmojumam, āda jāturpina atveseļot ar ārstnieciskām peldēm, krēmiem, ziedēm, kas veicina infiltrāta uzsūkšanos un uzlabo asinsriti. [12] Ieteicams ilgstoši lietot arī ādu mīkstinošus, mitrinošus kopšanas līdzekļus, kā arī vitamīnus.

Kā alternatīvu lokāliem kortikosteroīdiem var lietot arī topiskos imūnmodulatorus, jo atšķirībā no kortikosteroīdiem tie neizsauc ādas atrofiju. [10] Sejai parasti lieto pimecrolimus krēmu, rokām tacrolimus ziedi.

Pacientiem ar hronisku alerģisko dermatītu, kas slikti padodas standarta terapijai, apsver iespēju lietot UVA vai PUVA. [2; 10] Ļoti nopietnas slimības gadījumā lieto arī imūnsupresīvos medikamentus (ciklosporīnu A, azatioprīnu). [2; 10]

Kopsavilkums

Jāpiebilst, ka cilvēkiem ar tieksmi uz alerģiskā kontaktdermatīta attīstību jāizvairās no potenciāliem alergēniem, jāsaglabā ādas dabiskā aizsargbarjera, lietojot skābās un eļļas ziepes, kā arī jālieto aizsargkrēmi un mitrinoši ādas kopšanas līdzekļi. Ieteicams lietot arī vitamīnus ādai, omega-3 un ome ga- 6 taukskābes un mikroelementus. Tomēr jāatceras, ka arī ādu mitrinošo līdzekļu sastāvā var būt alergēni, kas veicina alerģiskā kontaktdermatīta attīstību. [2; 5; 6; 12]

Pareiza farmakoloģisko preparātu izvēle ādas alerģisko slimību ārstēšanā katrā konkrētā gadījumā ir atkarīga no imūtraucējumu rakstura. Tajā pašā laikā virkni ārstniecisko līdzekļu, kas darbojas uz imunoloģisko reakciju gala posmiem, var lietot jebkuru alerģisko dermatītu formu gadījumos.

Patogēno mikroskopisko sēņu izraisītas ādas slimības bērniem

Mikroskopisko sēņu izraisītās ādas slimības raksturojas ar augstu saslimstību tieši bērnu vecuma grupās. Bērnu āda no pieauguša cilvēka ādas atšķiras kā anatomiski, tā arī funkcionāli, tādēļ ir uzņēmīgāka pret dažādiem kairinātājiem. Lipīgo slimību izplatība īpaši augsta ir bērnudārzos un pirmsskolas mācību iestādēs. Savlaicīgi diagnosticētas slimības samazina komplicētu formu attīstību, reducē nepieciešamību lietot sistēmiskas darbības medikamentus, kā arī ierobežo infekcijas izplatību.

Ziņas par patogēno mikroskopisko sēņu izraisītajām slimībām parādījās deviņpadsmitā gadsimta četrdesmitajos gados, kad tika atklāts Achorion schoenleini – favus (kraupja) izraisītājs. Pasaulē pazīstams dermatologs A.Saburo (A.Sabouro) ar kultūrdiagnostikas metodi (viņš izstrādājis barotni sēņu kultivēšanai) atklāja daudzas patogēnas mikroskopiskas sēnes. Sankt-Pēterburgas P.Kaškina vārdā nosauktajā mikoloģijas zinātniski pētnieciskajā institūtā kopš tā dibināšanas notiek nopietni pētījumi medicīniskās mikoloģijas jomā. Latvijā medicīniskās mikoloģijas pamatlicējs ir Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes pirmais dekāns, profesors E.Paukuls (1872-1941). Profesors P.Jēkabsons un dermatologs V.Krasts 1948. gadā izveidoja mikoloģisko nodaļu un laboratoriju, kas atradās P.Stradiņa Klīniskajā slimnīcā. Protams, mikoloģijas problēmas Latvijā ir aktuālas arī šodien. Etioloģiskie faktori un inficēšanās iespējas Dermatofītiju (ādas un tās derivātu – matu un nagu – slimības, kuras izraisa patogēnās mikroskopiskās dermatofītu dzimtas sēnes) biežākie izsaucēji ir Trichophyton, Microsporum un Epidermophyton dzimtas sēnes. Inficēšanās ar tām notiek tiešā kontakta ceļā no slima cilvēka vai dzīvnieka un netiešā kontakta ceļā – saskaroties ar inficētiem priekšmetiem vai augsni. Uz vesela cilvēka ādas var atrast vairākus desmitus dažādu mikroskopisko sēņu paveidu. Lielākā daļa no tām nav patogēnas. Pēc patogēnajām īpašībām izšķir antropofilās – izraisa saslimšanu tikai cilvēkiem (piemēram, Trichophyton violaceum, Microsporum ferrugineum) un zoofilās – izraisa saslimšanu dzīvniekiem un cilvēkiem (piemēram, Trichophyton gypseum un Microsporum canis) sēnes. Dermatofītijas izraisa Microsporum, Trichophyton un Epidermophyton dzimtas mikroskopiskās sēnes. Microsporum dzimtas biežākais slimības izraisītājs Latvijā ir Microsporum canis s. Lanosum (zoofila sēne). Ir konstatētas arī Microsporum ferrugineum (antropofilas sēnes) un Microsporum gypseum (ģeofilas sēnes) izraisītas slimības. Arī Trichophyton dzimtas mikroskopiskās sēnes ir antropofilas – Trichophyton violaceum un Trichophyton rubrum, zoofilas – Trichophyton mentagrophytes s. Gypseum; ģeofilas – Trichophyton fluviomuniens miguens. Trichophyton dzimtas mikroskopiskās sēnes vēl iedala atkarībā no tā, kādu mata bojājumu tās izraisa. Trichophyton endothrix sugas, piemēram, Trichophyton violaceum, mikroskopiskās sēnes savairojas mata iekšienē un izraisa slimības formas ar virspusējiem bojājuma perēkļiem ādā un galvas matainajā daļā. Trichophyton ectothrix sugas mikroskopiskās sēnes, pie kurām pieder Trichophyton mentagrophytes, savairojas mata virspusē un mata folīkula iekšējā epitēlija makstī un rada slimības formu ar dziļiem bojājuma perēkļiem galvas matainajā daļā un gludajā ādā. Patogēnās sēnes, nokļūstot uz ādas, ne vienmēr izraisa slimību. Slimības attīstībā liela nozīme ir organisma lokālai un vispārējai reaktivitātei, ādas aizsargfunkcijai. Bērna āda anatomiski un funkcionāli atšķiras no pieauguša cilvēka ādas. Bērna ādas šūnām ir paaugstināta bioloģiskā aktivitāte, atšķiras arī anatomiskā uzbūve – raga slānis ir plāns, visa epiderma ir irdena, tauku un sviedru dziedzeru darbība dermā ir nepilnīgi attīstīta. Ādas mehāniskā un imunoloģiskā aizsargfunkcija bērnībā ir nepietiekama. Kā jau minēts, inficēšanās ir iespējama arī netiešas saskares ceļā, lietojot inficētus priekšmetus, piemēram, ķemmes, apģērbu, rotaļlietas, grāmatas u.c. Saslimstība Pēc statistikas datiem, visaugstākā saslimstība ar mikrosporiju ir vecuma grupā no pieciem līdz deviņiem gadiem (1.attēls 25.lpp.). Pirmsskolas un agrīnā skolas vecuma bērniem uzņēmība pret inficēšanos ar mikroskopiskām sēnēm ir visaugstākā. Zināma loma ir tieši sociālajiem faktoriem. Bērnudārza vecuma bērniem komunikācijas prasmes veidojas galvenokārt rotaļās, kur saskare un līdz ar to arī infekcijas transmisijas iespējamība ir augsta. Svarīga loma ir arī bērnu ādas anatomiskajām un funkcionālajām īpatnībām, kas atvieglo patogēno sēņu iekļūšanu ādā un to vairošanos. Klīniski redzamās izmaiņas ne vienmēr tiek pamanītas savlaicīgi, un tieši šajā posmā ir augsta infekcijas transmisija bērnu kolektīvos. Būtisks ir ne tikai medicīnas darbinieku, bet arī vecāku un pedagogu darbs. Tādēļ svarīgi ir masu informatīvie vispārizglītojošie pasākumi, kam būtu īpaša loma saslimstības regulēšanā. Kā redzams 2.attēlā, saslimstība ar mikrosporiju vecuma grupā no pieciem līdz deviņiem gadiem pēdējo gadu laikā, neskatoties uz nelielām svārstībām, saglabājas augsta. Salīdzinoši 3.attēlā apkopotie saslimstības ar mikrosporiju intensitātes koeficienta rādītāji vecuma grupā no 18 līdz 25 gadiem pēdējo desmit gadu laikā atklāj neapšaubāmi nozīmīgās ar vecumu saistītās saslimšanas biežuma svārstības. Augstākais saslimstības ar mikrosporiju intensitātes koeficients vecuma grupā no 18 līdz 25 gadiem ir bijis vērojams 2001.-2002.gadā, proti, 22 un 23, savukārt vecuma grupā no pieci līdz deviņi gadi 1999.-2000.gadā augstākie intensitātes koeficienti atbilstoši bijuši 175 un 200. Vecumā pēc 18 gadiem, jeb pieaugšu cilvēku vecuma grupās intensitātes koeficienti ir salīdzinoši zemi (3.attēls). Tas skaidrojams ar dermas anatomisko un patofizioloģisko attīstību, kas nodrošina ādas pilnvērtīgu aizsargfunkciju – gan barjerfunkciju, gan imunoloģisko aizsardzību. Zināma loma ir arī sociālajiem faktoriem, jo šajās vecuma grupās dominē verbālā komunikācija, līdz ar to infekcijas transmisijas risks ir zems. Arī ārstu šīs grupas pacienti apmeklē salīdzinoši savlaicīgāk, jo klīnisko pazīmju atpazīšana un sekojošas rīcības izvēle ir paša indivīda ziņā. Mikrosporijas klīniskā aina Mikrosporiju dēvē arī par kailo ēdi. Tā ir lipīga slimība, kuras gadījumā bojājumu perēkļi veidojas ādā, tiek bojāti mati, reti arī nagi. Infekcijas avots, atkarībā no tā, kāda mikrosporijas sugas sēne ir ierosinātājs, var būt slims cilvēks, dzīvnieks, vai arī inficēšanās var notikt, saskaroties ar augsni. Inkubācijas periods ir no dažām dienām līdz vairākām (četrām līdz sešām) nedēļām. Ādā veidojas eritematoskvamozi apaļas vai ovālas formas plankumi, tie ir labi norobežoti no veselās ādas. Perifērijā ir izteiktāks iekaisuma valnītis, uz kura var redzēt pūslīšus, krevelītes. Centrā iekaisuma pazīmes ir mazāk izteiktas, bet prevalē epidermas lobīšanās un var būt sekundārā depigmentācija (4.attēls) Plankumi palielinās un saplūst kopā, veidojot dažāda lieluma bojājuma perēkļus ar policikliskām valnīšveida robežām. Procesā iesaistās arī pūkveida (pūku) mati. Var būt neliela ādas nieze. Bojājuma perēkļi biežāk lokalizēti atklātajās ķermeņa daļās – sejas ādā, uz kakla, bet var būt arī jebkurā citā vietā pa visu ķermeni. Galvas matainajā daļā veidojas viens vai daži lieli ieapaļas vai ovālas formas norobežoti perēkļi ar izteiktiem iekaisuma simptomiem (4.attēls). Tie pārklāti ar pelēkām zvīņām. Bojājuma perēkļos mati ir aplūzuši 3-8 mm virs ādas līmeņa. To celmiņus apņem ciešs apvalks, ko veido sēņu sporas. Ap lielo perēkli autoinokulācijas rezultātā veidojas vairāki nelieli bojājuma perēklīši. Trihofītiju klīniskā aina Izmaiņas ādā un galvas matainajā daļā, kuras izraisa Trichophyton dzimtas patogēnās mikroskopiskās sēnes, ir ļoti līdzīgas Microsporum dzimtas sēņu radītajām izmaiņām. Galvas matainajā daļā mati aplūst 2-3 mm no ādas virsmas vai arī ādas līmenī, tad bojājuma perēkļos redz melnos punktus. Bojājumu perēkļos ir arī nenolūzuši mati, tie maskē bojājumus, kas ilgstoši var palikt neievēroti. Trihofītijas biežāk nekā mikrosporijas gadījumā novēro dziļos vai infiltratīvi strutainos bojājuma perēkļus galvas matainajā daļā un gludajā ādā. Slimības izraisītājs šajos gadījumos ir zooantropofilās sēnes Trichophyton mentagrophytes variants gypseum un Trichophyton verrucosum. Galvas matainajā daļā (5.attēls) veidojas dziļi infiltratīvi perēkļi, kas pacelti virs ādas līmeņa. To virsmu klāj kārtainas, strutainas kreveles. Perēkļa centrā ir abscess. Perēkli viegli saspiežot, no bojātajiem folīkuliem izdalās daudz strutu, kas atgādina medus tecēšanu (Kerion Celsi). Bojājuma perēkļu vietā veidojas rētas. Gludajā ādā veidojas infiltratīvi perēkļi sarkanā vai cianotiskā krāsā, piepacelti virs ādas līmeņa un labi norobežoti no apkārtējās ādas (5.attēls). Perēkļa virsmā lobās epiderma, ir daudz folikulāru pustulu un strutainu kreveļu. Vēlāk veidojas hiperpigmentēti atrofijas perēkļi ar nelielu zvīņošanos. Dziļās trihofītijas gadījumos ir limfangoīts, reģionārais limfadenīts, subfebrila temperatūra, intoksikācijas simptomi. Ja savlaicīgi netiek uzsākta adekvāta terapija, veidojas izplatīti sekundāri alerģiski izsitumi vai mikīdi. Ārstēšanas principi Slimniekiem, kuriem ir atsevišķi mikrosporijas vai trihofītijas perēkļi ādā, nozīmē pretsēņu līdzekļus lokāli. Ja gludajā ādā ir daudz bojājuma perēkļu vai tie ir galvas matainajā daļā, bez lokālās terapijas nepieciešama sistēmiska pretsēņu terapija. Lokālās terapijas līdzekļu izvēle ir plaša – imidazola atvasinājumi, naftilalilaminoatvasinājumi, amorolfīns, naftifīns. Arī jau sen lietotie sēra-salicila, darvas, joda preparāti joprojām ir efektīvi dermatofītiju ārstēšanā. Sistēmiskai terapijai izvēles preparāts ir grizeofulvīns. Profilakse Ņemot vērā infekcijas transmisijas iespējamos veidus, profilaksei ir svarīga loma mikrosporiju un trihofītiju izraisīto patoloģiju ierobežošanā. Mājdzīvnieku (īpaši suņu un kaķu) veterinārajai kontrolei ir būtiska loma Microsporum canis ierosināto slimību profilaksē. Nozīmīga ir personīgā higiēna, izvairīšanās no kopīgu dvieļu un veļas lietošanas, kā arī no sadzīves priekšmetu kontaminācijas. Bērnu kolektīvos īpaša nozīme ir regulārām profilaktiskām apskatēm, un ikvienā gadījumā, kad uz ādas parādās neskaidra rakstura izsitumi vai bojājumu perēkļi, nepieciešama dermatologa konsultācija. Vispārizglītojošs darbs – ar masu mediju starpniecību vai kodolīgu lekciju kursu veidā, sniedzot informāciju vecākiem un skolotājiem par biežākajām mikroskopisko sēņu izraisītajām problēmām bērnu vecuma grupās – būtu ļoti nozīmīgs šo slimību profilaksei.

Niezes diferenciālā diagnoze un ārstēšana ģimenes ārsta darbā

Nieze ir nepatīkama ādas, retāk, gļotādu, kairinājuma sajūta, kas izraisa nepārvaramu vēlēšanos šo vietu pakasīt. Raksturīgi, ka kasīšana sniedz atvieglojumu. Niezi var izraisīt dažādas ādas, iekšķīgās, kā arī perifērās un centrālās nervu sistēmas slimības, un dažkārt tā var būt nopietnu patoloģiju pirmais vēstnesis. Raksts palīdzēs orientēties dažādu niezes veidu atpazīšanā un sniegs praktiskas norādes tās cēloņu meklēšanā.

Niezes patoģenēze Pašreizējo izpratni par niezes izcelsmi un mehānismiem labi atspoguļo Tvikrosa (Twycross) ieteiktā klīniskā niezes klasifikācija (1.tabula) [1]. Dažādu niezes veidu patoģenēze ir atšķirīga, lai gan tās rašanās mehānismi var kombinēties [2]. • Pruritoceptīvās niezes neirofizioloģija ir sekojoša: ādas iekaisums un sausums izraisa centrālo nervu šķiedru kairinājumu, kas tālāk tiek aizvadīts uz C-neironiem muguras smadzeņu dorsālajos ragos un centrālo nervu sistēmu. C-neironiem ir raksturīga lēna uzbudinājuma vadīšana; centrālajā nervu sistēmā niezes centra nav, bet tās aktivācija notiek multifokāli jeb multidimensiāli, kas nosaka individuāli atšķirīgas niezes izjūtas un intensitāti. Līdztekus iekaisuma mediatoriem (īpaši histamīnam) centrālo nervu šķiedras var kairināt tuklo šūnu izdalītās proteāzes (triptāze, himāze u.c.); tuklo šūnu aktivāciju un līdz ar to proteāžu un dažādu iekaisuma mediatoru izdalīšanos var izraisīt dažādi to receptoru kairinātāji: alergēni, komplementa frakcijas, neiropeptīdi, tostarp, opoīdi. C-nervu šķiedrām ir ļoti bagātīgs sazarojumu tīkls ādā un gļotādās. Tātad pruritoceptīvo niezi galvenokārt izraisa ādas bojājums. Niezošās vietas kasīšana sniedz atvieglinājumu, un ir noskaidrots arī šis niezi atvieglinošais mehānisms. Izrādās, ka receptoru kairinājums izraisa presinaptisko un postisinaptisko neironālās vadīšanas kavēšanu muguras smadzeņu pelēkajā vielā un tādējādi uz laiku nomāc arī C-neironu aktivitāti un atvieglo niezi. • Neirogēnās niezes (tipiski piemēri – nieze pacientam ar holestāzi, hronisku nieru mazspēju) patofizioloģija ir būtiski atšķirīga no iepriekš aprakstītās. Nervu sistēmas bojājuma slimniekiem nav. Žults skābes, urīnviela un citas šlakvielas izraisa opoīdo neiropeptīdu pastiprinātu sintēzi centrālajā nervu sistēmā. Kā minēts, opoīdiem peptīdiem ir receptori arī uz tuklajām šūnām. Tās tiek kairinātas, izdalās proteāzes un iekaisuma mediatori, kas aktivē C-nervu šķiedras. Endogēnie opoīdi piedalās arī niezes impulsa vadīšanā. Opoīdo antagonistu pielietošanas efekts pierāda šī mehānisma nozīmīgumu. • Neiropātiskās niezes gadījumā (piemēram, pacientiem ar postherpētisko neiralģiju, multiplās sklerozes slimniekiem) ir konstatēti sinoptiskās vadīšanas traucējumi, mazākā šajā gadījumā ir nervu šķiedru demielinizācijas loma. • Psihogēnās niezes mehānisms nav skaidrs. Minētie niezes rašanās mehānismi var kombinēties – piemēram, pacientiem ar atopisko dermatītu ir pruritoceptīvā un neirogēnā niezes mehānisma kombinācija. Pruritoceptīvā nieze Ādas niezi var izraisīt dažādas ādas slimības, taču atsevišķu šo slimību gadījumā ādas nieze ir īpaši izteikta un ir viens no to vadošajiem simptomiem. Šīs dažādās izcelsmes ādas slimības var nosacīti apvienot kā niezošās dermatozes (2.tabula). Katrai no šīm dermatozēm ir vairāk vai mazāk tipiskas izpausmes un evolūcija. Bieži ir atrofiska norise, nereti nepieciešama ādas biopsija un citi specifiski izmeklējumi. Šķiet, vispareizāk būtu, ja ģimenes ārsts, kas, izmeklējot pacientu ar niezi, ir konstatējis ādas izmaiņas, to nosūtītu uz konsultāciju pie dermatologa vai alergologa. Speciālistam vajadzētu apstiprināt primāras ādas slimības diagnozi, kā arī sniegt norādījumus par ārstēšanu. Tādēļ šajā rakstā niezošo dermatožu klīnika un terapija aplūkota netiks. Neirogēnā nieze Neirogēnais mehānisms galvenokārt ir pacientiem, kam nieze rodas iekšķīgu slimību dēļ. Starp visiem pacientiem, kas devušies uz konsultāciju niezes dēļ, tās cēlonis 30-50% gadījumu ir iekšķīgās slimības [3]. Ja, izmeklējot slimnieku, nevar konstatēt primārai ādas slimībai raksturīgās izmaiņas, visticamāk – niezes cēlonis būs kāda no 3.tabulā minētajām iekšķīgajām slimībām vai medikamentu lietošana. Renālā nieze Renālā nieze var būt lokāla vai ģeneralizēta. Tā rodas vienai trešdaļai līdz ceturtdaļai pacientu ar hronisku nieru mazspēju, kuri nesaņem hemodialīzi. Pacientiem ar uzturošo hemodialīzi to novēro ievērojami biežāk (70-80%), bet salīdzinoši retāk, ja pacienti saņem peritoneālo dialīzi – 10-14%. Uzskata, ka pruritogenās substances, pielietojot peritoneālo dialīzi, tiek izvadītas labāk nekā lietojot mākslīgās membrānas [3]. Patoģenēze Renālās niezes patoģenēze pilnībā nav noskaidrota. Nav apstiprinājušās hipotēzes par histamīna, hiperparatireoidisma, hipermagnēmijas, paaugstināta serotonīna līmeņa un perifēras neiropātijas lomu. Par vienu no ticamākajiem niezes mehānismiem pašreiz tiek uzskatīta endogēno opoīdu (b-endorfīna) līmeņa paaugstināšanās plazmā – traucētas tā ekskrēcijas caur nierēm vai, iespējams, pastiprinātas sintēzes dēļ [4;5]. Terapijas iespējas Pašlaik nereti praksē pielietotā ārstēšana renālas niezes gadījumā tiek novērtēta kā mazefektīva vai pat neefektīva. Tā ietver proteīna daudzuma samazināšanu uzturā, ādas sausumu mazinošus līdzekļus, saunu, antihistamīna līdzekļus, eritropoetīnu, aktivēto medicīnisko ogli, kolestiramīnu, UVB-fototerapiju. Turklāt daži no šiem līdzekļiem vai pasākumiem, ilgstoši pielietojot, var izraisīt komplikācijas [4;5]. No šiem ārstēšanas līdzekļiem par salīdzinoši visefektīvāko tiek atzīta UVB-fototerapija – pielietojot 6-8 kursus, ir panākta vairākus mēnešus ilga niezes remisija [6;7]. Čslaicīga uzlabošanās ir gūta, pielietojot orālo opiātu antagonistu naltreksonu [5]. Tomēr uzskata, ka plašākai tā pielietošanai ir vēl nepieciešami papildus pētījumi. Lokāli pielietots kapsaicīns var būt efektīvs lokālas niezes gadījumos [8]. Tā kā renālās niezes terapija ir suboptimāla, pacientiem ar mokošu niezi ir indicēta nieru transplantācija. Hepatogēnā nieze Niezi konstatē aptuveni 20-25% pacientu ar dažādas izcelsmes dzelti. Hepatogēnā nieze var būt vienīgais klīniskais simptoms primāras biliāras cirozes slimniekiem vairākus gadus. Šiem slimniekiem paaugstināts sārmainās fosfatāzes (SF) līmenis var būt ilgstoši nemainīgais laboratoriskais holestāzes rādītājs. Tādēļ SF līmeņa noteikšana serumā ir obligāts izmeklējums katras neskaidras izcelsmes niezes gadījumā. Dati par žults skābju lomu niezes patoģenēzē ir pretrunīgi [3]. Lai pārliecinātos, vai niezei nav hepatogēna izcelsme, būtu ieteicams noteikt arī citolīzes rādītājus (ASAT, ALAT), kā arī hronisku hepatītu un cirozi izraisošo vīrusu antigēnus (HbsAg) vai antivielas pret tiem (anti-HCV). Holestatiska nieze grūtniecēm Sastopama relatīvi bieži. To izraisa hormonu ietekme uz žults transportu. Intensīva nieze var būt agrīna holestāzes izpausme, vēlāk seko dzelte. Biežāk holestāzi novēro otrajā un trešajā grūtniecības trimestrī. Aknu iekaisuma nav, slimība ir labdabīga un izzūd pēc dzemdībām. Protams, grūtniecības laikā var būt arī visas parastās aknu un žults ceļu slimības, tādēļ jāveic attiecīgi izmeklējumi. Medikamentu izraisīta primāra holestāze Dažādi medikamenti var izraisīt primāru holestāzi, aknu toksisku bojājumu un niezi. Relatīvi biežāk to izraisa orālie kontraceptīvie līdzekļi, fenetiazīna grupas medikamenti, metiltestosteronu saturošie preparāti, makrolīdu grupas antibiotikas. Katram pacientam ar neskaidras izcelsmes niezi, ja tas lieto kādus medikamentus, būtu ieteicami šādu iespēju apsvērt. Var palīdzēt rūpīga visu medikamentu iespējamo blakņu izlasīšana, SF, ASAT, ALAT noteikšana pirms un pēc medikamenta atcelšanas, kā arī niezes izvērtēšana pēc medikamenta atcelšanas. Hepatogēnas niezes terapijas iespējas Holestatiskās niezes izcelsmē perifēri mehānismi nav konstatēti, tādēļ tā tiek klasificēta kā neirogēna. Uzskata, ka tās patoģenēzē nozīmīga loma ir opoīdiem, neiropeptīdiem un serotonīnerģiskām substancēm. Opoīdie antagonisti – naloksons, naltreksons – samazina niezi. Tos var kombinēt ar kolestiramīnu (darbības mehānisms nav pilnībā noskaidrots; iespējams, ka preparāts veicina pruritogēno substanču izdalīšanos caur gremošanas traktu). Tas samazina niezi primārās biliārās cirozes slimniekiem, ir pielietojams grūtniecēm niezes mazināšanai. Kolestiramīna dienas deva ir 4-12 g, sadalot divās lietošanas reizēs. Placebo kontrolētos pētījumos ir konstatēta neliela, bet pārliecinoša niezes mazināšanās pēc serotonīna receptoru blokatora ondansetrona pielietošanas [3]. Hematopoētiskās sistēmas slimības Polycitemia vera Polycitemia vera (PV) pacienti 30-50% gadījumu cieš no niezes, kas var būt pirmais un vienīgais simptoms vairākus gadus. Tipiskas norises gadījumā nieze PV slimniekiem sākas tūlīt pēc karstas vannas vai dušas un ir īslaicīga (15-60 min.). Niezi PV slimniekiem samazina regulāra asins nolaišana (flebotomija), kā arī citi PV terapijas pasākumi. Taču iespējams arī, ka sekmīga PV terapija niezi nesamazina. Var palīdzēt acetilsalicilskābe – uzskata, ka efektu nosaka trombocītu agregācijas samazināšana un līdz ar to serotonīna, Ig E līmeņa mazināšanās. Antihistamīnie līdzekļi ir neefektīvi, izņemot ciproheptadīnu, kam piemīt arī stipra antiserotonīnā aktivitāte. PV pacientiem, kam ir hiperbilirubinēmija, atvieglinājumu var sniegt kolestiramīna pielietošana. Hodžkina slimība Niezi konstatē aptuveni 30% slimnieku. Tā var būt vienīgais simptoms slimības sākumā vairākus gadus. Nieze ir izteiktāka naktīs. Ja nieze ir ģeneralizēta, tad parasti tā sākas no kājām un tālāk aptver visu ķermeni. Pacienti niezi apraksta kā dedzināšanu. Šāda ģeneralizēta nieze var būt ļoti mokoša, slimnieki nevar gulēt, zaudē apetīti, var rasties pat psihiski traucējumi. Ģeneralizētu niezi biežāk novēro mediastinālas vai citas lokalizācijas progresēšanas gadījumos. Savukārt lokālu niezi biežāk novēro patoloģisko procesu drenējošo limfmezglu rajonā. Stipra nieze ir nelabvēlīgāks slimības norises rādītājs nekā svīšana naktīs un ir indikācija agresīvākai terapijai. Limfomas ārstēšana niezi mazina. Niezes samazināšanai bieži tiek pielietoti kortikosteroīdi, jo to efektivitāte ir liela. Diemžēl koritkosteroīdu devas mazināšana lielākai daļai pacientu izraisa niezes recidīvu. Var mēģināt pielietot cimetidīnu. Mycosis fungoides Mycosis fungoides (MF) ir ne-Hodžkina T-šūnu limfoma ar lokalizāciju galvenokārt ādā. Vēlīnā stadijā var izraisīt sistēmiskus bojājumus. Slimību biežāk konstatē pēc 50 gadu vecuma. Ādas nieze bieži ir agrīns slimības simptoms. Lai gan ģeneralizēta nieze parasti nemēdz būt bez ādas izmaiņām, reizēm tā var būt vienīgais simptoms pat līdz desmit gadiem ilgā laika periodā. Tātad slimība var sākties ar hronisku ģeneralizētu niezi, kuras iemeslu sākotnēji ir grūti noteikt. Kā pirmie simptomi var būt seborejiskam dermatītam, zvīņēdei, parapsoriāzei, nātrenei vai Duhringa dermatītam līdzīgas ādas izmaiņas. Atšķirība ir tikai stipra nieze. Biopsijas dati sākumā var neapstiprināt diagnozi, jo limfomas šūnu daudzums pieaug ļoti pakāpeniski. MF specifiskā terapija efektīvi samazina ādas niezi. Citas limfo un mieloproliferatīvās slimības reti izraisa ādas niezi, vai arī tā parādās vienlaicīgi ar citiem simptomiem, kas atvieglina diagnozi, tādēļ tās rakstā neaplūkosim. Dzelzs deficīts Dzelzs deficīts ar vai bez anēmijas var izraisīt ģeneralizētu ādas niezi, bet šādi gadījumi ir reti [9]. Neskaidras niezes gadījumā šādu iespēju vajadzētu pārbaudīt, īpaši sievietēm, kā arī, ja ir klīniski dzelzs deficīta simptomi – lūpu kaktiņu plaisāšana, glosīts, bāla seja, iespējama disfāgija u.c. Ambulatorā praksē, lai pārliecinātos par iespējamo dzelzs deficītu, ir pietiekoši, ja nosaka seruma ferritīna līmeni (<12 ng/ml norāda uz dzelzs deficītu). Niezes patoģenēze dzelzs deficīta gadījumos nav skaidra. Nieze izzūd, uzsākot dzelzs preparātu lietošanu (lieto, kamēr dzelzs rezerves kļūst normālas). Paralēli meklē dzelzs deficīta cēloni. Endokrīnās slimības Hipertireoze Niezes patoģenēze hipertireoidisma gadījumos nav skaidra. Ir teorija, ka to izraisa palielināts kinīnu līmenis, kā arī svīšana. Tireotoksikozes pacientiem ģeneralizētu ādas niezi novēro 4-11% gadījumu. Čpaši, ja ir difūza toksiska struma un terapija ir novēlota. Difūzas toksiskas strumas pacientiem var būt arī infiltratīva dermatopātija jeb pretibiālā miksedēma – āda pretibiālā rajonā ir tūskaina, sākumā sārta, vēlāk brūngana, ir nieze. Līdzīgi oftalmopātijai, infiltratīvā dermatopātija var būt vairākus gadus pirms un pēc hipertireoidisma klīnikas. Citas izcelsmes hipertireoidisma gadījumos arī var būt ādas nieze, reizēm nātrene; piemēram, pacientiem ar tireoidītu, jodu saturošu medikamentu lietošanas gadījumos (amiodarons, atkrēpošanas līdzekļi, rentgena kontrastvielas), ja ir toksiska solitāra vai multinodulāra struma (raksturīga gados vecākiem cilvēkiem), audzēju metastāzes vairogdziedzerī u.c. Hipotireoze Hipotireozes pacientiem niezi varētu izraisīt ādas sausums, jo šajos gadījumos palīdz ādu ietaukojoši līdzekļi. Ja ir autoimūns tireoidīts ar pazeminātu vai pat normālu vairogdziedzera funkciju, tas bieži asociējas ar nātreni, angioedēmu un pavadošu niezi. Tireotoksikozes vai hipotireozes diagnoze, ja ir izvērsta klīniskā simptomātika, parasti diagnostiskas problēmas nerada. Taču norise var būt mazāk spilgta un pat atipiska. Tādēļ visiem pacientiem (galvenokārt sievietēm), ja ir nātrene, angioedēma un neskaidra nieze, ieteicams noteikt antitireoglobulīna, antitireoperoksidāzes un tireotropā hormona līmeni serumā. Ja ir konstatēta hroniska autoimūna nātrene, kas bieži asociējas ar autoimūnu tireoidītu, tad L-tiroksīna pielietošana indicēta ir pat normālas vairogdziedzera funkcijas gadījumā. Cukura diabēts Cukura diabēta pacientiem ģeneralizēta nieze ir reti. Multiplā endokrīnā neoplāzija Multiplā endokrīnā neoplāzija (MEN-IIA – Sipple sindroms) var asociēties ar niezi. Šīs retās slimības klīniskās īpatnības nosaka nodulāras karcinomas vairogdziedzerī, virsnieru serdes daļā (feohromocitoma) un paratireoidā dziedzerī (hiperparatireoidisms) simptomu kombinācija. Nieze var būt arī lokāla (lāpstiņu rajonā) un parādīties pirms raksturīgās klīnikas. Audzēji Ģeneralizēta nieze retos gadījumos var būt pirmā malignas ne-limfoproliferatīvas saslimšanas izpausme. Atšķirībā no Hodžkina slimības, kad nieze par daudziem gadiem apsteidz pārējos simptomus, ne-limfoproliferatīvu audzēju pacientiem nieze kā pirmais simptoms var būt mazāk kā gadu vai dažas nedēļas. Arī niezes raksturs parasti atšķiras no Hodžkina slimībai raksturīgā. Kā paraneoplastisks sindroms tā var būt dažādas lokalizācijas ļaundabīgo audzēju gadījumā. Karcionomu izraisītā nieze var būt ģeneralizēta vai lokāla. Ģeneralizēta nieze ir vairāk izteikta pretibiāli, augšstilbu mediālajā daļā, uz krūšu kurvja augšējās daļas, pleciem, augšējo ekstremitāšu ekstenzoru virsmās. Nieze var būt intensīva vai mērena ar raksturīgu intensitātes maiņu. Lokāla nieze var netieši norādīt uz iespējamo audzēju lokalizāciju. Ja pacientam ir nieze deguna ejās, tā var būt asociācijā ar smadzeņu tumoru, ārējo kaunuma lūpu nieze – ar dzemdes kakla vēzi, rektāla nieze – sigmas vai colon audzēju, scrotum nieze – prostatas karcinomu. Malignu saslimšanu izraisītās niezes patofizioloģija nav skaidra. Tā var būt holestāzes dēļ, ja ir metastāzes aknās. Visticamāk, ka niezes izraisītāji ir audzēja producētie toksiskie produkti. Raksturīgi, ka šī nieze izzūd pēc sekmīgas terapijas. Atkārtota nieze pēc terapijas var norādīt uz recidīvu. HIV/AIDS Iegūtā imūndeficīta sindroma gadījumos kā agrīna un vienīgā slimības izpausme var būt ādas nieze – bez primāriem ādas bojājumiem, kā arī tos pavadoša nieze. HIV pacientiem bieži (92%) ir dažādas nespecifiskas ādas izmaiņas, ko pavada arī nieze: seborejas dermatīts, kandidiāze, kseroze, atopiskais dermatīts, prurigo nodularis. Var būt paaugstināts kopējā IgE līmenis, eozinofilija [10;11]. Tādēļ neskaidras niezes gadījumos, kā arī tad, ja ir minētās ādas slimības, pacientiem vecumā no 15 līdz 45 gadiem būtu ieteicama antivielu noteikšana pret HIV. Niezes patoģenēzē varētu būt noteikta loma ādas tuklo šūnu un bazofilu izdalītām pruritogēnām substancēm vai perifēro nervu bojājumiem. Neiropātiskā nieze Pēc Herpes zoster akūtās fāzes nelielai daļai pacientu (parasti gados vecākiem) var mēnešiem un gadiem ilgi persistēt postherpētiska neiralģija, kas izpaužas ar dažādas intensitātes un rakstura sāpēm. Reizēm var būt arī nieze. Diagnoze nav grūta. Specifiskas terapijas nav. Multiplās sklerozes pacientiem ir raksturīga paroksismāla nieze, kas sākas pēkšņi, ilgst dažas sekundes vai minūtes, tā var pacientu pamodināt naktī. Šos simptomus vairāk nekā demielināzija izraisa bojāta sinaptiskā vadīšana. Psihogēnā nieze Psihogēnā nieze ambulatorā praksē biežāk ir pacientiem ar senestopātiski hipohondrisko sindromu vai maskētās depresijas diencefālā varianta gadījumā. Aizdomas par psihogēno niezi parasti rodas, ja pēc rūpīgas izmeklēšanas nekāda patoloģija nav atrasta. Protams, pacientam var būt kāda slimība, kad nieze vairākus gadus apsteidz pārējos simptomus, tomēr ir lietderīgi novērtēt pacientu it kā ar psihiatra acīm. Somatisku slimību gadījumos slimnieka stāstījums ir vienkāršs, skops, turpretī senestopātiju gadījumā sūdzību apraksts ir tēlains, ar niansēm un neparastiem salīdzinājumiem – tā ir slimnieka centrālā problēma – viņš pabijis pie dažādiem speciālistiem, bet nekas nepalīdz. Skaidrības ieviešanai var noderēt tuvinieku iztaujāšana par pacienta interešu un uzvedības izmaiņām. Šādos gadījumos, kad somatiskā izmeklēšana ir pabeigta, pacients ir nosūtāms uz konsultāciju pie psihiatra. Izmeklēšanas taktika neskaidras niezes gadījumos Ja pacients ir ieradies uz konsultāciju ar sūdzībām par ādas niezi un tās cēlonis ir neskaidrs, ieteicamais izmeklēšanas plāns varētu būt sekojošs (4.tabula). Ja nieze ir izteikta, pacients nevar gulēt un rast mieru, ja pacients ir gados vecs, vispareizāk būtu šādu slimnieku nosūtīt uz stacionāru vispusīgai izmeklēšanai. Kopsavilkums • Nieze ir ādas, retāk, gļotādu, kairinājuma sajūta, kas izraisa nepārvaramu vēlēšanos šo vietu pakasīt. Kasīšana atvieglina niezi. • Ir četri niezes patoģenētiskie tipi: pruritoceptīvā, neirogēnā, neiropātiskā un psihogēnā nieze. Pruritoceptīvo niezi biežāk izraisa ādas slimības, starp kurām nieze ir vadošais simptoms. • Katras slimības gadījumā, ko pavada nieze, tiek īsumā sniegta pašreizējā patoģenēzes izpratne un terapija. • Neirogēnais niezes patoģenētiskais mehānisms ir raksturīgs, ja ir nieze pacientiem ar iekšķīgām slimībām, īpaši – renālai un holestatiskai niezei. Iekšķīgās slimības ir niezes cēlonis aptuveni 30-50% pacientu. • Svarīgi vienmēr atcerēties, ka vairāku iekšķīgu slimību gadījumos nieze var būt vienīgais simptoms slimības sākumā pat gadiem ilgi (5.tabula). • Visracionālākā izmeklēšanas taktika neskaidras niezes gadījumos ir sekojoša: vispirms pārbauda, vai nav kādas primāras ādas slimības, un, ja ir, pacientu nosūta pie dermatologa vai alergologa; ja ādas slimības nekonstatē, seko detalizēta anamnēze un laboratoriskie izmeklējumi (6.tabula).

Dermatozes grūtniecības laikā un to terapijas iespējas

Ādas pārmaiņas un izsitumi grūtniecības laikā ir ārkārtīgi bieža parādība un dažkārt cēlonis nopietniem satraukumiem daļai topošu māšu. [1] Šo ādas stāvokļu un slimību grupu apvieno zem viena nosaukuma: grūtnieču dermatozes. Grūtniecība neapšaubāmi modificējoši ietekmē ādas slimības, kas bija pirms tās, pasliktinot vai uzlabojot to gaitu. Raksta mērķis ir pastāstīt par biežākajiem stāvokļiem: fizioloģiskām ādas pārmaiņām saistībā ar grūtniecību, dermatožu saasinājumiem grūtniecības laikā, kā arī par specifiskām grūtnieču dermatozēm.

Fizioloģiskās ādas pārmaiņas grūtniecības laikā

Hiperpigmentācija

Hiperpigmentācija ir vairāk nekā 90% grūtnieču un saistāma ar paaugstinātu melanocītu stimulējošo hormonu, estrogēnu un, iespējams, progesteronu līmeni. Ādas krāsas izmaiņas vairāk izteiktas tumšmatainām, nevis gaišmatainām sievietēm. Hiperpigmentācija parasti ir mēreni izteikta un izteiktāka uz areolām, linea nigra un ģenitāliju ādas. Dzimumzīmes un vasaras raibumi var palikt tumšāki.

Melasma jeb hloazma

Saistīta parādība ir melasma jeb hloazma (skat. 1. attēlu), kas grūtniecības otrajā pusē attīstās vairāk nekā 70% sieviešu. Hloazma mēdz izpausties ne tikai grūtniecības laikā, bet arī orālas kontracepcijas lietošanas laikā. Pārsvarā hloazma rodas uz vaigiem, pieres, deguna kā nelīdzeni, asi norobežoti, tumši, pigmentēti plankumi. Šo stāvokli pasliktina pārmērīga atrašanas saulē.

Ārstēšana: saules aizsardzības līdzekļi un azelaīnskābe (20% krēma veidā). [2] Melanoģēnēzes regulācijai lokāli lietojama tāda aktīvo vielu kombinācija kā alfa lipoj­skābe, kas vairāk zināma kā tioktskābe un pēc būtības ir antioksidants, tā nomāc tirozināzes aktivitāti, tad etillinoleā ts - palielina tirozināzes degradāciju, oktadecenoikskābe, kas nomāc tirozīna biosintēzi, metilsulfonilmetāns - darbojas uz hiperpigmentācijas iekaisuma komponenti - un pienskābe kā eksfoliants (preparāts nav pieejams Latvijā). [3] Fizikālās ārstēšanas metodes: pigmentētu laukumu fotokoagulācija ar frakcionētu fototermolīzi [4], kā arī pētījumā labus rezultātus uzrādīja manipulācijas ar 1,064 nm QS Nd:YAG lāzeru - melasmas laukuma un smaguma indekss samazinājās par 61%, tomēr saglabājās augsts recidīvu skaits (64% trīs mēnešu laikā). [5]

Hirsutisms

Hirsutisms grūtniecības laikā parādās dažādās izteiksmības pakāpēs, vairāk izplatoties uz sejas, rokām, kājām un muguras. Garo matu konversija no anagēnas (augšanas) fāzes uz telogēnu fāzi (miera) ir palēnināta, radot biezāku matu iespaidu. Šis process mainās pēcdzemdību periodā, kad lielāks matu daudzums sasniedz telogēnu fāzi, kam seko matu izkrišana.

Striae distensae

Striae distensae attīstās gan pubertātes laikā, gan grūtniecības laikā, bieži šo stāvokli pavada iepriekšēja audu izstiepšana vai ātrs svara pieaugums. Strijas ir vairāk nekā 90% grūtnieču. Sārtas, atrofiskas svītras parādās uz vēdera, retāk uz augšstilbiem, krūtīm un cirkšņiem. Pēc dzemdībām strijas paliek kā bālas, atrofiskas svītras. [2] Lai gan strijas ir biežs un labi pazīstams ādas stāvoklis, kas reti rada nopietnas veselības problēmas, sievietēm tas nereti ir ciešanu avots.

Striju izcelsme ir slikti izprotama un terapijas iespējas nesniedz apmierinošus rezultātus. Ir vairāki ārstēšanas veidi, taču neviens no tiem nedod stabilu efektu, nevienam terapijas veidam nav priekšrocību šīs problēmas risinājumā. Lokālu mīkstinošu līdzekļu lietošanai striju ārstēšanā un profilaksē ir apšaubāma efektivitāte.

Striju ārstēšanā var lietot lokālos retinoīdus, kas ir A vitamīna atvasinājumi, tie stimulē fibroblastus un uzlabo kolagēna un elastāna sintēzi ādā, to efektivitāte ir optimāla striju veidošanās stadijā (kad tās vēl ir sārtas).

Rangels ar kolēģiem organizēja atklātu daudzcentru pētījumu Meksikā, tajā piedalījās 20 sievietes ar strijām pēc grūtniecības. Viņas visas lietoja tretinoīna (re tīn skā bes) 0,1% krēmu vienreiz dienā 3 mēnešus uz grūtniecības strijām vēdera zonā. Efektivitāte tika novērtēta uz viena iepriekš izvēlēta bojājuma. Visi mērķa bojājumi garumā samazinājās par 20%, pierādot tretinoīna efektivitāti grūtnieču striju ārstēšanā. Grūtniecības laikā no retinoīdu lietošanas labāk atturēties iespējamo risku auglim dēļ.

No fizikālām metodēm lietojama lāzerterapija:

·  sekmīga var būt impulslāzeru (Pulsed-Dye Laser) lietošana striju veidošanās agrīnajā stadijā, kad ir paplašināti asinsvadi: klīniska uzlabošanās ir pēc dažām procedūrām, bet uzmanīgi ar IV-VI ādas tipu, jo procedūras dēļ var pazust pigmentācija;

·  eksimēra lāzers (308nm ksenona-hlorīda lāzers) ar labudrošības pakāpi, lai gan efekts izpaužas tikai ar repigmentāciju un ietekmes uz ādas atrofiju nav;

·  1,064nm Nd:YAG lāzera impulss veicina ādas kolagēna daudzuma palielināšanos, pētījumos- labs kosmētisks efekts;

·  frakcionēta fototermolīze ir neablatīva ādas virsmas atjaunošanas lāzera metode, rada mikronekrozes zonas epidermā, savukārt tas sekmē neokolagēnezi, to var lietot gan nenobriedušu, gan nobriedušu striju ārstēšanā.[4]

Vaskulāras un endokrīnas parādības

Vaskulāra proliferācija var realizēties ar zirnekļveida hemangiomu (naevi arachnoidea) rašanos, īpaši uz sejas un dekoltē zonā. Citas vaskulāras parādības ir palmāra eritēma, sejas eritēma un vēnu varikoze vazomotoras nestabilitātes dēļ.

Endokrīno sviedru dziedzeru aktivitāte pieaug (izņemot plaukstas), veicinot hiperhidrozi un dishidrotisku ekzēmu. Apokrīno sviedru dziedzeru aktivitāte samazinās, hidradenīta gaita uzlabojas.

Tauku dziedzeru aktivitāte ir ar tendenci pieaugt, it īpaši trešajā trimestrī, tāpēc pinnes var saasināties vai rasties pirmo reizi.

Dermatozes, kas saasinās grūtniecības laikā

Dermatozes, kas saasinās grūtniecības laikā, lielākoties var iedalīt slimību grupās: iekaisuma, infekciju, autoimūnu, metabolisku, ādas jaunveidojumu u.c. ( skat. tabulu). Iekaisuma slimības, tādas kā ekzēma, psoriāze un pinnes, grūtniecības laikā var izpausties neparedzami: gadījumos, kad slimība bija jau pirms grūtniecības, ādas slimībām var iestāties relatīva remisija; bet biežāk novērojami slimības saasinājumi vai slimības pirmreizēja manifestācija. [2]

Acne vulgaris

Pinnes grūtniecības laikā var uzlaboties, dažreiz saasināties. Tā kā vairākums pretpiņņu medikamentu ir teratogēni, ārstēšanai jābūt iespējami lokālai, piemērām, benzoilperoksīds 2,5-10% krēma, losjona vai gela formā vai azelaīnskābe 15-20% gela, krēma veidā, vai tādi topiskie antibiotiķi kā klindamicīns vai eritromicīns. Eritromicīns ir drošs medikaments grūtniecības laikā, var lietot iekšķīgi. Smago pinņu formu terapija ar izotretinoīnu vai ciproterona acetātu ir stingri kontrindicēta. Izotretinoīns ir teratogēns, ciproterona acetāts ir antiandrogēns, un tā dēļ var notikt vīriešu dzimuma augļa feminizācija. [2]

Tādas fizikālas metodes pinņu ārstēšanā kā šaura spektra UVB fototerapiju un krioterapiju ar šķidro slāpekli var veiksmīgi lietot grūtniecēm.

Ir gadījuma apraksts par veiksmīgu zemas enerģijas lāzerterapijas 1,064 nm Nd:YAG lietošanu Āzijas sievietei grūtniecības laikā ar smagu pinņu formu. Tas liecina, ka šī metode var būt droša un efektīva alternatīva pacientēm, kam kontrindicēta sistēmiska pretpiņņu ārstēšana. [6]

Mūsdienu tehnoloģijas pinņu ārstēšanai ļauj izmantot portatīvus (mājas) lāzerus. Metode ir relatīvi dārga, tomēr attaisno izdevumus, jo ir efektīva un droša pinņu ārstēšanai grūtniecēm. Lāzeru darbība vērsta tauku dziedzeru attīrīšanai, tie ļauj sašķelt taukus un izvadīt no tauku dziedzeriem, mazināt tauku veidošanās procesu, atbrīvoties no rētām, kas palikušas uz ādas.

Psoriāze

Lai gan saistība starp hormonālajām pārmaiņām un psoriāzes gaitu tika meklēta vairākos pētījumos, līdz šim nav izdevies noskaidrot, kādi tieši hormonālie mehānismi ietekmē psoriāzes gaitu.

Grūtniecība neparedzami ietekmē psoriāzes gaitu: vairāk nekā 15% gadījumu to pasliktina. Slimības vadīšana ir ļoti apgrūtināta tāpēc, ka tādu sistēmisku medikamentu kā metotreksāts, etretināts un PUVA lietošana ir kontrindicēta.

Terapijā grūtniecības laikā drīkst lietot UVB, lokālus kortikosteroīdus, ditranolu un nolobošus līdzekļus ar urīnvielu vai salicilskābi. Sistēmiskai terapijai smagas psoriāzes gadījumā apsverama ciklosporīna lietošana.

Impertigo herpetiformis

Impertigo herpetiformis ir reta parādība ar pēkšņu akūtas vispārējas pustulāras psoriāzes (skat. 2. attēlu) saasināšanos grūtniecības laikā. Šo jēdzienu izmanto maldīgi, uzskatot impetigo herpetiformis par atšķirīgu psoriāzes vienību, bet šo terminu labāk nelietot.

Akūta pustulāra psoriāze

Akūta pustulāra psoriāze var saasināties bez iepriekšējas psoriāzes anamnēzē un lielākoties attīstās trešajā trimestrī; sim­ptomi persistē līdz dzemdībām, dažos gadījumos arī pēcdzemdību periodā. Klasiski norit ar eritēmatozām pāpulām ar sterilām pustulām malās. [7] Tipiski sākas saliecēju apvidos un izplātās uz ķermeņa daļām apkārt nabai, bet bieži neskar rokas, pēdas un seju. Skar gļotādas: mēli, vaigus, barības vadu. Bojājumi sadzīst, atstājot pēciekaisuma hiperpigmentāciju. Var izpausties arī ar sistēmiskiem simptomiem: drudzi, svīšanu, diareju, vemšanu, krampjiem (hipokalciēmijas dēļ).

Diagnozi formulē pēc klīniskās ainas un histoloģiskā apstiprinājuma.

Terapijā parasti lieto prednizolonu devā 30-40 mg dienā, sekundāras infekcijas pievienošanās gadījumā nepieciešama antibakteriāla terapija un lokāli antiseptiskie līdzekļi. Visas slimības gaitā jākontrolē kalcija, fosfātu un albumīna līmenis asinīs, jo var būt nepieciešama šķidruma-elektrolītu korekcija. Ja, lietojot steroīdu terapiju, nav vērojama pozitīva dinamika, apsverama ciklosporīna, PUVA, klofazimīna izmantošana. Tomēr biežs iznākums ir nedzīvi dzimuši bērni un placentas nepietiekamība. Pēcdzemdību periodā bieži iestājas remisija, bet tipiski ir recidīvi nākamās grūtniecības laikā ar pieaugošu smaguma pakāpi un agrāku manifestāciju. Aprakstīti arī recidīvi, lietojot orālo hormonālo kontracepciju.

Herpes infekcija

Anoģenitālā herpes infekcija ir visbiežākā seksuāli transmisīvā slimība grūtniecēm, ko izraisa HSV-2. Izpaužas ar vezikulveida izsitumiem uz vulvas, maksts sienām un dzemdes kakliņa. Bīstams auglim ir primārs ģenitāls herpes vīruss mātei vai hroniskas herpes infekcijas paasinājums. Tās dēļ auglis var inficēties transplacentārā vai ascendējošā ceļā grūtniecības vai dzemdību laikā, kas, savukārt, var izraisīt encefalītu, meningītu, garīgu atpalicību, priekšlaicīgas dzemdības vai nāvi jaundzimušajam. Tāpēc nepieciešama savlaicīga antivirāla terapija.

Diagnozi nosaka pēc raksturīgas klīniskās ainas:

·  primāras saslimšanas gadījumā sākotnējie simptomi (drudzis, nespēks, galvassāpes) rodas 4-5dienas pēc dzimumakta;

·  recidīvu gadījumā prodromālais periods ir īsāks, simptomi mazāk izteikti.

Lokāli, sīki grupveida pūslīši: tiem plīstot, veidojas erozijas, sāpīgas čūlas un rētas. Laboratorie izmeklējumi jāveic:

·  ja primāra infekcija ir grūtniecības laikā;

·  neveiksmīgas terapijas gadījumā;

·  ja dzimumpartnerim ir pozitīvas HSV antivielas.

Seroloģiski nosaka IgM un IgG specifiskās antivielas, kas ļauj spriest par primāru vai sekundāru infekciju.

Ārstēšanu sāk ar acikloviru jebkurā grūtniecības posmā, terapija ilgst 3 nedēļas. Ja primāra infekcija ir pēc grūtniecības 34. nedēļas, tad ārstē un dzemdības atrisina ar ķeizargrieziena operāciju. Ja primāra infekcija ir pirms grūtniecības 34. nedēļas, tad ārstēšanu un profilaktisku ārstēšanu veic divas nedēļas pirms dzemdībām. Ja nav ādas/gļotādas bojājuma dzemdību brīdī, tad vaginālas dzemdības. [8] Vairākos pētījumos pieradīta droša aciklovira un valaciklovira lietošana grūtniecēm pirmajā grūtniecības trimestrī - iedzimtu defektu skaits salīdzinājumā ar populāciju nepalielinās. [9]

Autoimūnas slimības

Sievietēm ar sistēmisku sarkano vilkēdi grūtniecības iznākums neapšaubāmi ir labāks, nekā tika uzskatīts kādreiz, lai gan dažreiz attīstās smags nieru bojājumus un slimības paasinājums var būt pietiekami smags, lai izraisītu nāvi. Lupus mātei var ietekmēt arī bērnu (neonatālais lupus). Lupus ādas forma klasiski redzama kā vaskulīts uz plaukstām un pēdām.

Parastais pemfigus grūtniecības laikā ir ļoti reta parādība, jālieto sistēmiskie kortikosteroīdi vai citi imūnsupresīvi aģenti. Tam pamatā ir IgG autoantivielas, kas vērstas pret desmosomu antigēniem. Parastais pemfigus izpaužas ar nedzīstošām erozijām uz ķermeņa un ekstremitātēm un asociējas ar gļotādu bojājumiem. Svarīgi diferencēt šo patoloģiju no grūtniecības pemfigoīda. Neonatāls pemfigus - mātes IgG transplacentāri pāriet bērnam. [2]

Ādas audzēji

Ļaundabīgas melanomas saistība ar grūtniecību (un eksogēniem estrogēniem) tiek apspriesta jau daudzus gadus. Un, lai gan ne eksogēnie hormoni, ne grūtniecība nereprezentē ievērojamu melanomas attīstības risku, tomēr epidemioloģiskie dati liecina, ka sievietēm ar melanomas metastātisku slimību ir lielāka dzīvildze salīdzinājumā ar vīriešiem, kā arī premenopauzes pacientēm salīdzinājumā ar postmenopauzes pacientēm. [10]

Grūtniecība var saasināt mycosis fungoides un Langerhansa šūnu histiocitozes eozinofilās granulomas formu. [7]

Specifiskās grūtnieču dermatozes

Specifiskās grūtnieču dermatozes pārstāv heterogēnu niezoši iekaisīgu slimību grupu, kas nesen tika pārklasificēta, un tagad tajā ir šādas slimības: grūtnieču pemfigoīds, grūtnieču polimorfi izsitumi, intrahepatisks grūtnieču holestāze un grūtniecības atopiski izsitumi. Šo slimību galvenā iezīme ir mokoša nieze.

Grūtnieču pemfigoīds

Grūtnieču pemfigoīds ir reta (1 uz 50 000-60 000 grūtniecībām) pašlimitējoša autoimūna orgānu specifiska bullozā dermatoze, agrāk saukta par "grūtnieču herpi" (skat. 3. attēlu), jo bojājumi morfoloģiski līdzīgi herpes vezikulām. [2] Slimība saistīta ar grūtniecību, jo rodas pie nosacījuma, ka ir tēva audu klātbūtne, kas ir auglis. Ir ziņojumi arī par grūtnieču pemfigoīda asociāciju ar autoimūnām slimībām un par to, ka tā sastopama trofoblastu audzēja, pūslīšmolu un horiokarcinomu gadījumā. Tādi audi ekspresē tēva HLA antigēnus.

Pieaug arī risks citu autoimūnu sli mī bu attīstībai: Greivsa slimība ir 10% pacienšu ar grūtnieču pemfigoīdu. [11]

Intensīvi niezoši nātrenes veida bojājumi attīstās sākotnēji periumbilikālajā reģionā 87%, tad pakāpeniski izplatās uz vēderu, augšstilbiem, plaukstām un pēdām, progresējot veido vezikulas un bullas tā, ka bojājumi līdzinās bullozam pemfigoīdam. Slimība parasti izpaužas otrajā vai trešajā trimestrī vai tūlīt pēc dzemdībām.

Vairāk nekā 10% jaundzimušo, kas dzimuši mātēm ar grūtnieču pemfigoīdu, at tīstās pūšļi, jo notikusi transplacentāra an ti vielu nodošana. Jaundzimušajiem pūšļi ir vieglāk izteikti un pāriet ātrāk nekā mātei.

Ādas biopsija atklāj subepiteliālus dobumus. Tiešā imūnfluorescence ir zelta standarts šīs slimības diagnostikā: rāda komplementa nogulsnēšanos un IgG bazālās membrānas zonā. [2]

Vieglākos vai agrīnākos gadījumos lietojami topiskie kortikosteroīdi un antihistamīni, bet bullozajā fāzē jākieto orālie kortikosteroīdi, reizēm lielās devās (parasti prednizolons devā 0,5-1 mg/kg/dienā). Gadījumos, kad sistēmiskie GKS ir neefektīvi, var būt labums no imūnferēzes. [12]

Prognoze ir laba, remisija parasti notiek apmēram 9 mēnešu laikā. Tomēr stāvoklis bieži atkārtojas nākamo grūtniecību laikā - ar pieaugošu smagumu un agrāku slimības manifestāciju, var rasties arī paasinājumi perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošanas dēļ. [7; 13]

Grūtnieču polimorfie izsitumi

Grūtnieču polimorfie izsitumi (skat. 4. attēlu) ir bieža labdabīga pašlimitējoša grūtnieču dermatoze, tās biežums ir apmēram 1 : 160 grūtniecībām. Izsitumi sākas trešajā trimestrī, parasti pirmās grūtniecības laikā, bet reizēm sākums aizkavējas līdz dažām dienām pēc dzemdībām. Tā reti atkārtojas nākamajās grūtniecībās, bet atkārtojoties bieži ir ar smagāku gaitu.

Patoģenēze neskaidra, lai gan stāvoklis saistīts ar patoloģisku svara pieaugumu mātei un dvīņu grūtniecību, bet pētījumos nav konstatēta saistība ar lielu augļa dzimšanas svaru, kā tika uzskatīts iepriekš. Tā kā šis traucējums rodas galvenokārt pirmdzemdētājām trešajā trimestrī, ir pieņemts, ka pārmērīga vēdera distensija un hormonālas pārmaiņas var darboties kā trigeris ādas izmaiņām. Tāpat pierādīts, ka kortizola līmenis serumā ir zems pacientēm ar polimorfiem izsitumiem grūtniecības laikā, bet cilvēka horiona gonadotropīns (hCG) un estradiola līmenis ir normāls. Pretēji grūtnieču pemfigoīdam nav atrasta HLA asociācija.

Histoloģija šā stāvokļa gadījumā ir nespecifiska, ir daudz līdzību ar agrīnu prebullozu grūtnieču pemfigoīdu. Lielākā daļa biopsiju rāda epidermas un dermas tūsku ar perivaskulāru limfocītu infiltrāciju. Tāpēc diagnostika apgrūtināta, jo histopatoloģija ir nespecifiska un imūnfluorescence negatīva.

Klīniski izpaužas ar intensīvu niezi. Ādas bojājumi līdzinās grūtnieču pemfigoīdam agrīnā stadijā. Izsitumi galvenokārt nātrenes veida pāpulas. Retāk vezikulas un eritematozi laukumi. Svarīgāka iezīme tomēr ir bojājumu lokalizācija, tie pārsvarā ir uz rumpja ādas - vēdera, sēžamvietas, krūtīm un muguras, nereti ir arī strijas. Naba bieži neskarta. Bojājumi parādās arī uz augšdelmiem un augšstilbiem.

Dažām pacientēm ādas stāvokli izdodas uzlabot ar lokāliem mīkstinošiem līdzekļiem vai vāji potentiem steroīdiem ar vai bez antihistamīniem. Smagus vispārējus gadījumus var ārstēt ar īsu orālo kortikosteroīdu kursu. Lielākā daļa sieviešu ir atvieglotas, uzzinājušas, ka stāvoklis nav draudošs un ka izsitumi izzudīs drīz pēc bērna piedzimšanas. [7; 12]

Intrahepatiskā grūtnieču holestāze

Viena no biežākajām un, iespējams, vislielākās raizes izraisošā dermatoze ir nieze intrahepatiskās holestāzes dēļ. Šīs specifiskās dermatozes sinonīmi ir pruritus/prurigo gravidarum, grūtnieču holestāze, grūtnieču dzelte un dzemdētāju holestāze. Intrahepatiskā grūtnieču holestāze ir viena no slimībām, kas nelabvēlīgi ietekmē gan mātes labklājību, gan iznākumu auglim.

Intrahepatiskās grūtnieču holestāzes etioloģija un patoģenēze joprojām ir diskutējama. Tās etioloģija, iespējams, daudzfaktoru. Domājams, ka noteicošā ir ģenētiskā predispozicija, kuras dēļ izmainīta žults­vadu sieniņa un hepatocītu struktūra, paaugstinot to jutību pret steroīdiem dzimumhormoniem - estrogēniem. Turklāt estrogēna un progesterona metabolītiem ir holestātiska darbība. Stāvokļa atkārtošanās nākamajās grūtniecībās sagaidāma 50%, kas liecina par ģimenisko predispozīciju.

Intrahepatiskā grūtnieču holestāze var persistēt visu grūtniecības laiku. Nieze stipri izteikta un vispārēja, bieži ar paasinājumiem naktī, īpaši skar plaukstas un pēdas, var būt mēreni izteikta dzelte, apmērām 10% pacienšu. Slimībai sākoties, parasti āda ir neskarta, bet, pieaugot niezei, parādās sekundāri bojājumi kasīšanas dēļ. Ādas bojājumi biežāk lokalizējas uz ekstremitāšu atliecēju virsmas.

Jutīgs slimības indikators ir paaugstināts žults skābju līmenis serumā, tajā pašā laikā aminotransferāžu līmenis trešdaļā gadījumu ir normāls. Veselām grūtniecēm normā ir nedaudz paaugstināts žults skābju līmenis serumā un ir ap 11 mmol/l (norma 0-6 mmol/l). Žults skābju līmenis serumā pozitīvi korelē ar slimības smagumu. [12]

Intrahepatisko grūtnieču holestāzi pārvaldīt grūti, jo pieaug augļa distresa (22-33%), priekšlaicīgu dzemdību (19-60%) un augļa nāves (1-2%) risks žults skābju toksiskas iedarbības dēļ.

Grūtniecības niezes mazināšanai lieto antihistamīnus, piemēram, loratadīnu vai cetirizīna dihidrohlorīdu un emolientus (mentola 1-2% krēmu) ādas kopšanai.

Ārstēšanas iespējas: holestiramīns, fenobarbitāls (kontrindicēts I trimestri un zīdīšanas laikā, III trimestrī piesardzīgi), aktivētā ogle, ultravioletā gaisma, naktssveču eļļa, kaut gan ne visas šīs metodes ir vienādi iedarbīgas. [2]

Ursodeoksiholskābe veiksmīgi pazemina žults skābju līmeni serumā, bet nav reģistrēta kā līdzeklis grūtnieču ārstēšanai, tomēr daži pētījumi liecina par ievērojamu niezes mazināšanos un dinamisku aknu funkcijas uzlabošanos, kā arī par drošu ursodeoksiholskābes lietošanu II-III trimestrī. [12]

Nakts niezes dēļ neizguļas, ir nogurums, var parādīties anoreksija, trauksme, tauku malabsorbcija - svara zudums un vit­amīnu deficīts, īpaši K vitamīna. [2]

Grūtniecības atopiskie izsitumi

Nesenā retrospektīvā pētījumā - 500 grūtnieces ar niezi un sākotnējo klīnisko diagnozi atopiskais dermatīts, grūtnieču nieze un niezošais folikulīts - atrada acīm redzamu sakritību klīniskajās izpausmēs un histopatoloģijā. Tas ļāva apvienot visas šīs slimības zem viena nosaukuma - grūtniecības atopiskie izsitumi.

Grūtniecības atopiskie izsitumi ir labdabīga niezoša dermatoze, kas izpaužas ar ekzematoziem un/vai pāpulu veida izsitumiem pacientēm ar atopisku dermatītu pēc citu grūtnieču dermatožu diagnožu izslēgšanas. Tā ir visbiežākā dermatoze grūtniecēm, sastopama 50% gadījumu, parasti sākas agrīni - 75% pirms trešā trimestra un ar tendenci atkārtoties nākamajās grūtniecībās.

Atopiskais dermatīts bieži uzlabojas grūtniecības laikā, bet var arī pasliktināties ādas barjeras pārtraukuma dēļ, kasoties grūtniecības niezes dēļ. Tas var parādīties pirmo reizi grūtniecības laikā vai pēc ilgstošas remisijas.

Diagnostika ir apgrūtināta: histopatoloģija - nespecifiska un variē atbilstīgi klīniskajai ainai, laboratorie testi var uzrādīt paaugstinātu seruma IgE līmeni 20-70% pacienšu.

Atopiskā dermatīta aprūpē jāpievērš uzmanība palaidējmehānismu novēršanai - ar lokāliem mitrinātājiem jākontrolē ādas sausums un nieze. Jāizvairās no antihistamīnu lietošanas terapijā niezes mazināšanai pirmajā trimestrī, ja nav noteiktu klīnisko indikāciju. Ja tomēr nepieciešama sistēmiska antihistamīnu lietošana, tad priekšroka ir vecāku preparātu grupu pārstāvjiem (dimetindīns, feniramīns - nav pieejams Latvijā, klemastīns), jo ar tiem ir lielāka lietošanas pieredze, it īpaši pirmajā trimestrī. [12] Jāizmanto mazākā efektīvā deva, jāsāk ar hlorfeniramīnu (nav pieejams Latvijā), loratadīnu vai cetirizīna dihidrohlorīdu. Hlorfeniramīns ir efektīvs un relatīvi drošs grūtniecei, uzlabo miegu. Savukārt jaunākas paaudzes nesedatīvie antihist­amīni ir kontrindicēti.

Lokālos kortikosteroīdus izvēlas pēc to potences un ņem vērā, ka ādas virsmas laukums grūtniecības laikā palielinās. [14] Ārstēšana jāsāk ar vāji līdz vidēji potentiem līdzekļiem (hidrokortizona butirāts 0,1% vai betametazona valeriāts 0,1%). Lokālus kortikosteroīdus aplicē divreiz dienā uz bojātām virsmām ar nosacījumu, ka to laukums nepārsniedz 20% no kopējā ķermeņa laukuma. Pirms tam vēlams uzklāt mitrinošu līdzekli.

Drošu datu par ne-kortikosteroīdu līdzekļu, proti, imūnmodulētāju jeb kalcineirīna inhibitoru pimekrolima un takrolima lietošanu grūtniecēm nav, bet, ņemot vērā pimekrolima minimālu uzsūkšanos, lietojot to lokāli, potenciālais risks uzskatāms par nenozīmīgu. Nav ieteicams zīdīšanas periodā preparātu aplicēt uz krūšu dziedzeriem. Takrolima lietošana grūtniecēm un zīdītājām ir kontrindicēta. Kalcineirīna inhibitori selektīvi bloķē citokīnu un mediatoru atbrīvošanos no T limfocītiem un tuklajām šūnām, tādējādi darbojoties antiinflamatori.

Fototerapija (UVB) ir droša papildu metode, īpaši smagos gadījumos agrīnā grūtniecības posmā.

Vēlams izvairīties no ziepēm un mazgāšanas līdzekļiem, kas satur virsmaktīvās vielas. Dažreiz sistēmiskie kortikosteroīdi jālieto neilgi, kaut gan par šķeltas aukslējas gadījumiem ziņots, ja prednizolons lietots pirmajā grūtniecības trimestrī, tāpēc prednizolona lietošana šajā laikā ir kontrindicēta. Vēlākā grūtniecības laikā un zīdīšanas periodā to var lietot tikai pēc rūpīgas sagaidāmā ieguvuma un iespējamā riska izvērtēšanas, apzinoties preeklampsijas, priekšlaicīgu dzemdību un samazināta jaundzimušā dzimšanas svara risku.

Niezošais folikulīts grūtniecēm sākas otrajā vai trešajā trimestrī un parasti izzūd 2 nedēļu laikā pēc dzemdībām. Izsitumi ir niezoši, sarkani folikulu pāpulu sakopojumi. Tie atgādina steroīdu inducētas pinnes. Histoloģiskā izmeklēšana atklāj nespecifisku folikulītu. Imūnfluorescence ir negatīva. Niezošais folikulīts neatstāj negatīvu ietekmi uz mātes vai bērna veselību. [7]

"Pēcimplantācijas izsitumi"

2011. gada pētījumā aprakstīti "pēcimplantācijas izsitumi" sievietēm pēc mākslīgās apaugļošanas. Izsitumi parādījās grūtniecēm 3-10 dienas pēc embrija implantācijas ar standarta vienveida izsitumiem dažos ādas apvidos: uz kakla, ķermeņa augšdaļā, uz roku ādas. To skaidro ar imūnās tolerances traucējumiem, kas bieži saistīti ar ādas reakciju. Grūtniecības tolerance, šķiet, vislabākā ir pie maksimāli izteiktas HLA II klases heterogenitātes starp māti un tēvu, tomēr šāda līdzība saistīta ar paaugstinātu grūtniecības pārtraukšanas risku un mātes autoimunitātes aktivēšanos. [15]

Kad paraksta pacientam zāles, allaž jāapzinās iespējamie riski un ieguvumi. Nozīmējot farmakoterapiju īpašai pacientu grupai, proti, grūtniecēm, ir jāizvērtē papildu riski, ņemot vērā, ka zāles saņems arī auglis. Līdz ar to jāizvērtē potenciālie riski bērna veselībai salīdzinājumā ar ieguvumiem mātei.