Akūta pneimonija- diagnostika, diferenciāldiagnostika, taktika

Pneimonija ir infekcijas slimība, plaušu parenhīmas iekaisums, ko izraisa kāda virulenta mikroorganisma invāzija plaušās.

Inficēšanas ceļi:    

·         apkārtēja vide (gaiss - aspergillas, ūdens - legionela, uzturs - zarnu grupa);

·         hematogēnais ceļš (pēcoperācijas periods, i/v un urīna katetri);

·         instrumenti (bronhoskopi, katetri, endotraheālās caurulītes, nazogastrālās zondes);

·         citi pacienti un personāls.

1) Perēkļainas pneimonijas

Neliela apjoma plaušu parenhīmas iekaisums, kas aptver vairākus acinusus vai segmentus. Bieži rodas kopā ar izteiktu bronhitisko sindromu, tad runā par bronhopneimoniju. 

Tipiskā klīniskā aina:

1.      Sākumu grūti noteikt, jo parasti pirms tam slimniekam ir ARS vai bronhīts. Ķermeņa temperatūra paaugstinās no 37 līdz 39^oC (vairāk paaugstinās jauniem, mazāk - vecākiem pacientiem).

2.      Intoksikācijas pazīmes - nespēks, ēstgribas trūkums, galvassāpes utt.

3.      Plaušu simptomi:

d.      elpošana parasti paātrināta, 20-30 reizes minūtē;

2.      klepus ir gandrīz vienmēr, parasti ar strutaini gļotainām krēpām, atsevišķos gadījumos krēpām var būt asiņu piejaukums;

3.      ja iekaisuma perēklis atrodas tuvu pleirai, var būt pleirālās sāpes.

Atipiskā klīnika:

1.      nav akūta sākuma, vadošie simptomi, kas liek domāt par pneimonijas iespēju, saistītas ar intoksikāciju: izteikts nespēks, svīšana, smaguma sajūta krūtīs, anoreksija;

2.      jau niecīgas fiziskas piepūles laikā krasi pieaug elpas trūkums un sirds darbības biežums;

3.      var būt neliels klepus;

4.      ķermeņa temperatūra bieži ir tikai subfebrila vai pat normāla.

Kā perēkļaina pneimonija norit dažādi akūtas pneimonijas veidi - aspirācijas pneimonija, hipostātiskā pneimonija, infarktpneimonija, vīrusu pneimonijas u.c. Bieži vien pneimonijas norise ir atkarīga no izraisītāja:

1.      Īsta gripozā pneimonija - ļoti smaga. Gripas simptomiem ātri pievienojas pneimonijas pazīmes. Parādās smags elpas trūkums, cianoze, izteikta intoksikācija, pat plaušu tūska. Var iestāties kolapss ar letālu iznākumu jau pēc 36-48 st.

2.      Mikoplazmu pneimonija - sākas ar traheobronhītu (sauss klepus un saaukstēšanās simptomi - sāpošs kakls, slikta pašsajūta, drudzis, galvassāpes). Klepus biežāk ir naktī un var ilgt vairāk par mēnesi. Reizēm sastop makulopapulozus izsitumus. Auskultējot - izkaisīta krepitācija. Gaita parasti ir viegla, un iespējama arī spontāna izārstēšanās.

3.      Hlamīdiju pneimonija -  parasti viegla norise ar sāpošu kaklu, aizsmakumu, izteiktām galvassāpēm, klepu, var būt čīkstēšanas sajūta krūtīs.Gaita ieilgusi - 4-6 ned.

4.      SARS (smagais akūtais respiratorais sindroms) - tiešas pārneses infekcija. Lai inficētos, ir nepieciešams ciešs kontakts ar slimnieku vai infekciozo materiālu.

    i.    Sākas ar febrilu prodromu - drudzis, sāpes muskuļos, nespēks, galvassāpes. Reti mēdz būt caureja  un izsitumi.

  ii.    Pēc 3-7 dienām sākas respiratorā fāze - norit ar apakšējo elpceļu bojājumi. Sākas sauss neproduktīvs klepus, dažkārt ir elpas trūkums un hipoksēmija. 2-10% gadījumu plaušu bojājums ir tik smags, ka nepieciešama intubācija un MPV. Ap 3-11% SARS beidzas letāli.

5.      Stafilokoku pneimonija - augsta temperatūra, izteikta intoksikācija, klepus, sāpes krūtīs. Ātrs plaušu audu sabrukums un dobumu veidošanās. Bieži empiēma, sepse ar sliktu prognozi.

6.      Sēnīšu pneimonija - drudzis, produktīvs klepus, sāpes krūškurvī, asins spļaušana (tiek bojāti asinsvadi). Augsts letalitātes risks.

2)Aspirācijas pneimonija.

Galvenais attīstības nosacījums - svešķermeņu, vēmekļu, asiņu vai kaitīgu vielu aspirācija. 

Riska faktori:

·         apziņas līmeņa samazināšanās (alkohols, narkotikas, narkoze, galvas trauma);

·         disfāgija, rīšanas refleksa traucējumi (jebkuras etioloģijas koma, krampji, narkoze);

·         kardijas slēdzējmuskuļa funkcijas traucējumi (barības un skāba kuņģa satura atgrūšana barības vadā un rīklē);

·         slikta mutes dobuma higiēna (gingivīts, stomatīts, periodontīts).

Aspirācijas sindromi:

1.      elpceļu mehāniska obstrukcija;

2.      ķīmiskais pneimonīts;

3.      bakteriālā pneimonija - 70% gadījumu.

Raksturīgas pazīmes:

·         pakāpenisks sākums;

·         aspirācija anamnēzē vai riska faktoru klātbūtne;

·         krēpu nepatīkama smaka;

·         lokalizācija "atkarīgos" segmentos:

o        aspirācija guļus stāvoklī - augšējās daivas mugurējie segmenti vai apakšējās daivas augšējie segmenti;

o        aspirācija stāvus - apakšējās daivas, biežāk - pa labi.

·         nekrotizējoša pneimonija, abscess, empiēma.

3)Hipostātiskā pneimonija.

Rodas, inficējoties hipostatiskiem plaušu apvidiem.

Raksturīga lokalizācija - plaušu mugurējās apakšējās daļas.

Biežāk rodas –

·         sirds slimniekiem ar asins sastrēgumu mazajā asinsrites lokā,

·         pēc operācijām,

·         novājinātiem slimniekiem, kuri ilgstoši ievēro gultas režīmu.

Norise gausa. Uz pamatslimības fona rodas

·         mērens sauss klepus vai klepus ar nelielu krēpu daudzumu,

·         elpas trūkums,

·         cianoze,

·         tahikardija,

·         arteriālā hipotensija.

Pneimoniju ārstēšanas principi.

1.      Režīms - gultas režīms augstas temperatūras un intoksikācijas periodā. Gultas galvgalis jāpaceļ par 10-15 cm augstāk, lai slimniekam vieglāk būtu vieglāk elpot.

Katram pacientam hospitalizācijas indikācijas ir jāapsver individuāli. Vieglas un vidēji smagas norises pneimonijas var ārstēt mājās. 

2.      Uzturs un šķidruma daudzums:

§         slimniekam daudz jādzer - 1,5-2l dienā, ja nav kontrindicēts. Var dzert augļu un ogu sulas, zāļu tējas, dzerveņu morss utt.;

§         uzturam jābūt pusšķidram, pilnvērtīgam, ar pietiekamu olbaltumu daudzumu, jālieto daudz vitamīnu.

3.      Skābekļa terapija - ja ir hipoksēmija.

4.      Pneimoniju ārstēšanā pirmo vietu ieņem antibiotikas.

§         ārstēšanas ilgums - līdz temperatūras un leikocitārās formulas normalizēšanai un intoksikācijas pazīmju izzušanai + 4-5 dienas.

5.      Pretdrudža terapija:

§         paracetamols  0,5g ik pēc 4-6 st.

§         aspirīns           0,5g ik pēc 6 st.

§         nimesils          0,1g ik pēc 12 st.

§         ibuprofēns      0,2g ik pēc 4-8 st.

Pretdrudža preparātu lietošana jāpārtrauc tiklīdz stāvoklis uzlabojies. 

Temperatūrai krītiski pazeminoties, var rasties krīze ar kolapsa risku, pacients rūpīgi jānovēro. Biežākie krīzes simptomi ir slāpes, izteikts vājums, salšanas sajūta ar drebuļiem, āda kļūst bāla, klāta ar aukstiem sviedriem.  

Šos simptomus var kļūdaini novērtēt kā temperatūras celšanās priekšvēstniešus. Krīze atšķiras no drudža sākumsimptomiem ar pēkšņu AS pazemināšanos un diegveida biežu pulsu.

        Palīdzība:

·         pacientu nepieciešams sasildīt ar termoforiem un noguldīt bez spilvena ar nedaudz piepaceltām kājām (par 30-40 cm) - tāda poza paātrina smadzeņu asinsrites atjaunošanu;

·         karsta šķidruma uzņemšana;

·         ja nepieciešams (zems AS) - šķidrums parenterāli, vazotoniskie līdzekļi.

6.      Pretsāpju līdzekļi - lai novērstu pleirālās sāpes:

§         diklofenaka preparāti (diklofenaks, olfēns, voltarēns);

§         ibuprofēns.

7.      Pretklepus līdzekļi. Lieto

§         smaga sausa mokoša klepus gadījumā,

§         stipro pleiralo sāpju gadījumā.

8.      Atkrēpošanas un mukolītiskie līdzekļi - lieto klīniskās stabilizācijas un atveseļošanas periodā, ja grūti atdalās krēpas.

9.      Bronholītiskie līdzekļi - ja ir bronhiālās obstrukcijas pazīmes.

10.  Uzsūkšanās stadijā - krūškurvja masāža, elpošanas vingrinājumi, elektroforēze un citas fizikālās procedūras.

4) Lobārā pneimonija.

Iekaisums parasti aptver veselu plaušas daivu, bieži skar arī pleiru, tāpēc krupozo pneimoniju sauc arī par pleiropneimoniju. Visbiežāk to izraisa pneimokoks, 

Klīniskā aina:

1.      Slimība sākas pēkšņi, ar drebuļiem. Temperatūra dažu stundu laikā var sasniegt 40^oC. Slimnieks parasti var pat precīzi pateikt, cikos viņš saslimis.

2.      Izteikts intoksikācijas sindroms: galvassāpes, nespēks, svīšana, slikta dūša, ēstgribas trūkums. Var būt apziņas traucējumi, murgi, tahikardija.

3.      Plaušu simptomi:

1.      elpas trūkums, elpošana ir stipri paātrinata - līdz 30-40 reizēm minūtē;

2.      pirmās dienas beigās sākas klepus un izdalās nedaudz staipīgu rūsganu krēpu - tāda krāsa liecina par nelielu asins piejaukumu, kas rodas kapilāru caurlaidības traucējumu dēļ;

3.      pleirālās sāpes - asas sāpes krūškurvī, kuras pastiprinās elpojot, klepojot un pat runājot.

Norise un komplikācijas: visbiežāk pacienti izveseļojas pilnīgi, iekaisuma uzsūkšanās ilgst 15-40 dienas. Galvenās komplikācijas:

1.      plaušu abscess: plaušās veidojas dobums ar strutām;

2.      eksudatīvs pleirīts: iekaisuma šķidrums pleiras dobumā;

3.      infekciozi toksiskais šoks: sirds un asinsvadu centra toksisks bojājums ar akūtu sirds mazspēju.

Pneimoniju dif.dg.: Ak. apendicīts; ak. holecistīts; ak. pankreatīts; m.k.kr.daļas spondiloze; starpribu neiralģija; herpes zoster; miozīts; NCD; stenokardija; plaušu inf.; ribu lūzums; aortas aneirisma; miokarda infarkts.