Asiņošana grūtniecības vēlīnā periodā- NMP, taktika

Fizioloģiskais  asins zudums pēcdzemdību periodā ir 250-300 ml.

Asiņošanas iemesli:

1) placentas priekšguļa,

2)priekšlaicīga placentas atslāņošanās,

3)placentas piestiprināšanās patoloģija,

 4)dzemdes savilkšanās anomālijas (hipotonija, atonija), 5) reces traucējumi ( akušieriskais trombohemorāģiskais sindroms).

1) Placentas priekšguļa (placenta praevia) ir situācija, kad placenta ir implantējusies dzemdes apakšējā segmentā un placentas audi aizšķērso ceļu augļa priekšguļošai daļai.

Klasifikācija: izšķir trīs placentas priekšguļas veidus:

1. Pilnīga jeb centrāla placentas priekšguļa jeb placenta praevia centralis – placentas audi sedz

visu dzemdes kakla iekšējo muti.

2. Parciāla jeb daļēja placentas priekšguļa jeb placenta praevia partialis – placentas audi daļēji

sedz dzemdes kakla iekšējo muti.

3. Margināla priekšguļa jeb placenta praevia marginalis – placentas mala atrodas līdz 2 cm no

iekšējās mutes.

Dg:

1)USS, sataustot placentas audus, ja atvērums ir 5-6 cm,

2) konstatē nepareizu augļa guļu, augstim stāvošu galviņu, izteiktu galviņas kustīgumu,

3) vaginālas asiņošanas indikācijas  ir asiņošana un nepieciešamība atrisināt jautājumu par tālāku dzemdību vadīšanu.

Taktika: nekavējoties jāhospitalizē, tālākā taktika stacionārā atkarīga no vispārējā stāvokļa, asiņošanas stipruma, zuduma pakāpes, no priekšguļas veida, dzemdību ceļu stāvokļa, i/uterīnā augļa stāvokļa, ja grutniecība neiznēsāta-konservatīva terapija ar tokolītiķiem ( sol. Magnesii sulfatis 25 % 20,0 i/mx2 , Sol. Vikasoli 0,015 x3, utt.

Grūtniecības pārtraukšana ar operāciju indicēta, ja ir:

a)neliela atkārtota asiņošana,ja dzemdību ceļi nav sagatavoti,

 b) asins zudums >400 ml, ja nav iespējams pabeigt pa dabīgiem ceļiem,

c)profūza asiņošana,

d) totāla placentas priekšguļa ir absolūta indikācija ķeizergriezienam.

2) Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās (abruptio placentae normaliter insertae praecox spontanea partialis, totalis) ir placentas daļēja vai pilnīga atdalīšanās no dzemdes sienas grūtniecības laikā vai dzemdībās pirms augļa piedzimšanas.

Izšķir daļēju un pilnīgu priekšlaicīgu placentas atslāņošanos.

Diferenciāldiagnostika:

Pazīme                         Placentas priekšguļa                        Placentas atslāņošanās

Sāpīga dzemde                      Reti                                                        Parasti

Arteriāla hipertensija             <5%                                                      25–50%

Dzemdes kontrakcijas            <25%                                                    >75%

Nepareiza augļa guļa               35%                                                     <5%

Augļa augšanas atpalicība      10–15%                                                >80%

Izšķir spontānu un vardarbīgu: spontāna-patoloģiskas pārmaiņas dzemdē (iekaisums, bojājumi aborts rez, att trauc.), deģeneratīvas pārmaiņas dzemdē, ko izraisījusi parnēsāta gr, , utt.), vardarbīga-sitiens pa vēderu, nepareizi izdarīts augļa ārējais apgrozījums, izteikts dzemdes sienu iestoiepums (daudz augļūdeņu, 2-i augļi, liels auglis, īsa nabas saite, straujas dzemdības, stipras dzemdes kontrakcijas), ja atslāņošanās sākās placentas centrā, veidojas retroplacentāra hematoma, kas palielinās. Retroplacentārās hematomas apvidū dzemdes siena sakarā ar mm un asv bijājumu pieplūst ar asinīm un zūd dzemdes tonuss un savilkšanās spēja. Imbīcija var kļūt difūza, izveidojas Kuvelēra dzemde. Dzemdes tonuss pazeminās, vēlāk pavisam izzūd, tiek kavēti metabolisma procesi dzemdē, as-rite.

Ja placenta priekšalicīgi atslāņojas no malas, taad asinis starop dzemdes sienu un augļa plēvēm izplūst cervikālā kanālā, pievienojas ārēja asiņošana. Galvenā klīnika ir sāpes un asiņošana, izšķir 3 formas (viegla, vidēja, smaga). Smaga forma: pēkšņas asas sāpes dzemdē, sākumā atslāņošanās vietā, vālāk pa visu dzemdi. Dzemde ir piespīlēta, blīva. Augļa daļu palpācija var būt neiespējama. Sirds toņi mainās, auglis aiziet bojā. Subjektīvi galvas reiboņi, ādas, gļotādas bālums, auksti sviedri, elpšanas, sirdsdarbības frekvences palielināšanās, TA samazinās, zaudē samaņu. Taktika: 1)Atkarīga no slimības klīniskās ainas un asiņošanas iesākšanās laika. Galvenais ir ātra dzemdību pabeigšana. Hospitaļizācija, ķeizergrieziens ja nesagatavoti dz. ceļi, šoks, utt. Kuvelēra dzemdes gadījumā izdara supravaginālu dzemdes amputāciju vai ekstirpāciju.Vieglā formā-miera režīms, tokolitiķi, spazmolītiķi.

3) Placentas piestiprināšanās anomālijas: cieša placentas piestiprināšanās ( placenta adhearens) horija bārkstiņas ieaug bazālajā slāni, pilnīgi vai daļēji noārdot deciduālo slāni, īsta pieaugšana (placenta accreta)-pilnīga vai daļēja, izšķir 3 īstās placentas pieaugšanas veidus – placenta accreta (atrofisks bazālais slānis, ieiet dzemdes mm nedaudz), increta ( ieaug dziļākajos mm slānos), percreta ( horija bārkstiņas cauraug visu dzemdi līdz pat serozai). Simptomātika: Vājas placentārā perioda kontrakcijas, dzemdes hipotonija, lēna placentas atdalīšanās, kas izraisa asiņošanu. Dg: ievadot roku dzemdes dobumā, mēgināt to atdalīt un izdalīt placentu. Ja neizdodas atdalīt manuāli - jāveic dzemdes amputācija bez dzemdes piedēkļiem.  Fizioloģiski placentārais periods vidēji ilgst 15-20 min. Ja šajā laikā placenta ir atdalījusies, bet  nav izdalījusies, lieto paņēmienus.

Aktīva 3. dzemdību perioda vadīšana.

Ievada Oxytocini 10 DV i/m vai Oxytocini 10 DV atšėaidījumā ar sol. NaCl 0,9% 500 ml i/v strauji pilienos pirmās minūtes laikā pēc bērna piedzimšanas (neraugoties uz to, vai dzemdībās ir/nav bijusi stimulācija).

Taktika primārās pēcdzemdību asiNošanas gadījumā:

1. Pieaicina palīgspēkus.

2. Nodrošina adekvātu i/v pieeju (katetrs nr. 18; hemotransfūzijai nr.16, 14).

3. Dzemdes ārējā masāža, kamēr tā kļūst blīva;

4. Uterotonisko medikamentu ievadīšana - Oxytocini 10 DV atšėaidījumā ar sol. Na Cl 0,9% 500 ml i/v strauji pilienos.

5. Asiņošana turpinās, dzemde blīva. Pārbauda dzemdību ceļu audu veselumu, plīsumu nošūšana.

6. Asiņošana turpinās, dzemde nav adekvāti savilkusies. Kateterizē urīnpūsli, veic dzemdes dobuma manuālu revīziju adekvātā anestēzijā. Ja placentārais lauks nelīdzens, dzemdes tonuss neapmierinošs, pieļaujama dzemdes dobuma kiretāža.

7. Bimanuāla dzemdes kompresija

8. Rekomendētie laboratoriskie izmeklējumi: hemoglobīns (Hb), hematokrīts (Ht), eritrocītu un trombocītu skaits, asins grupa, Rh faktors un fenotips, antieritrocitārās antivielas, protrombīna laiks, APTL, fibrinogēns, D-dimēri, seruma laktāts (sensitīvs rādītājs asiĦošanas un šoka pakāpes vērtēšanai un monitorēšanai).

9. Vitālo funkciju monitorēšana (asinsspiediens, pulss, O2 saturācija).

10. Urīnpūslī ilgkatetrs. Stundas diurēze.

11. Skābekļa maska (ja nepieciešams).

12. Uterotoniskie medikamenti

13. Precīza asins zuduma uzskaite.

14. Savlaicīga zaudētā asins apjoma aizvietošana. Atkarībā no asins zuduma aizvieto ar kristaloīdiem (KR) (sol. Na Cl 0,9% , sol. Ringeri), koloīdiem (KO) ( Gelofusine), eritrocītu masu (Er), svaigi saldētu natīvo plazmu (SSP)

Oxytocini – pirmās izvēles preparāts. Ātra iedarbība. Blaknes reti: slikta dūša, vemšana, antidiurētisks efekts.

Kontrindikācijas: hipersensitivitāte. Devas: terapijas sākumā nevajadzētu pārsniegt 20 DV, maksimālā deva 80 DV.

 Placentas atdalīšanās pazīmes: Čukalova- Kistnera paņēmiens-  plaukstas laterālo malu uzspiež vēdera sienai virs simfīzes. Šrēdera simptoms- virs simfīzes kļūst taustāms mīksts izvelvējums (apakšējā dzemdes segmenta noslīdējusi palcenta), Ālfelda-ārējais nabas saites gals pagarinās, Dovženko-ja placenta atdalījusies pilnīgi, dziļas elpošanas laikā, diafragmas kustību laikā neietekmē, kleina –dzīšanās laikā izslīd  pa dz-spraugu. Paņēmieni: Abuladzes-pa viduslīniju vēdera sienu ar abām rokām saņem gareniskā krokā un liek dzīties, līdz placenta piedzimst. Gentera paņēmiens: spiež dzemdes stūros ar dūrēm, pakāpeniski palielinot spēku, dzīšanās nav vajadzīga. Lazarēviča –Kredē. Ja placenta nav atdalījusies – dzemdes dobuma manuāla revīzija.

4. Dzemdes savilkšanās anomālijas: Asiņošana rodas dzemdes pavājināta tonusa dēļ, mm savilkšanās un uzbudināmības samazināšanās sekas- hipotoniska dzemde. Dzemdes hipotoniju sastop 4-6%. Pilnīgu dzemdes tonusa un mm sistēmas savilkšanās un uzbudināmības zudumu sauc pa dzemdes atoniju. Nekādi kairinājumi nespēj izraisīt dzemdes mm savilkšanos. Atoniju raksturo nepārtraukta asiņošana. Dzemde palpējot ir mīksta, izplūdusi, bez notiektām robežām.

11.3. Skarlatīna

Skarlatīna ir akūta inf. slimība, kam raksturīga organisma intoksikācija, drudzis, angīna, punktveida izsitumi uz ādas un nosliece uz komplikācijām sirdī, nierēs, locītavās, limfmezglos.

SKARLATĪNA ieros. ir hemolītiskais streptokoks, kas atrodams slimnieka rīkles un deguna atdalījumos. SKARLATĪNA attīstībā galv. nozīme ir toksīnam, ko izdala streptokoki: slimības sākuma parādības — angīna, izsitumi, paaugstināta t, vemšana — attīstās toksīna ietekmē.

Galvenais inf. avots ir slimnieks. Inf. izplatās pilieninfekcijas ceļā, gk. tiešā saskarē ar slimnieku, retāk ar slimnieka lietotajiem priekšmetiem, inf..ētiem produktiem, dažkārt arī ar to personu starpniecību, kuras bijušas saskarē ar slimnieku.

SKARLATĪNA inkubācijas periods ir 2—7 dienas.

Klīnika: Slimība sākas pēkšņi ar t° paaugstināšanos, drebuļiem, sāpēm rīklē. Nereti ir vemšana (vienu vai vairākas reizes). 12—36 st. laikā uz ādas parādās sasārtums un punktveida izsitumi, kas vislabāk redzami cirkšņos, vēdera lejasdaļā, padusēs. Uz sejas atsevišķus izsitumus neredz, bet vaigi ir intensīvi sārti, ap muti un degunu āda bāla. Mīkstās aukslējas un mandeles apsarkušas. Uz mīkstajām aukslējām var būt spilgti sārti punktveida izsitumi, uz mandelēm — strutaini aplikumi.
Pirmajās 2—3 slimības dienās mēle pārklāta ar baltu aplikumu, sākot ar 3. dienu, tā notīrās, mēles kārpiņas ir stipri izteiktas, mēle iegūst spilgtu aveņsārtu nokrāsu (tipisks SKARLATĪNA simptoms). Zemžokļa limfmezgli pietūkuši un sāpīgi.

Vidēji smagos, tipiskos SKARLATĪNA gadījumos paaugstināta t°, izsitumi, angīna pieturas 3—6 dienas. Pēc tam visas slimības parādības pakāpeniski izzūd. Ada kļūst sausāka un 8.—12. slimības dienā parasti sāk lobīties. Šī lobīšanās ilgst 2—4 ned., it īpaši stipra tā ir uz plaukstām un pēdām, kur ādas raga kārta atlobās veselām plāksnītēm. Uz ķermeņa lobīšanās ir sīkāka. Pašreiz pārsvarā ir vieglas SKARLATĪNA formas — t° paaugstināta īslaicīgi un nedaudz, izsitumi un angina vāji izteikti.

Smaga SKARLATĪNA norise ir retos gadījumos, kad jau pašā slimības sākumā vērojama stipra intoksikācija, augsta t, atkārtota vemšana, sirdsdarbības traucējumi, dažreiz arī bezsamaņa un krampji. Pie smagām formām pieder septiskā SKARLATĪNA forma, ar ko slimo gk. novājināti bērni agrā vecumā. Šajos gadījumos jau pirmajās slimības dienās rodas dažādas komplikācijas — nekrotiskā angīna, strutains limfmezglu, kā arī vidusauss un deguna blakusdobumu iekaisums.

Atipiska SKARLATĪNA forma ir ķir..ģiskā vai apdeguma SKARLATĪNA, kad hemolītiskais streptokoks organismā iekļūst caur brūci, operācijas griezumu vai apdegumu. Šajā gadījumā inkubācijas periods ir ļoti īss — 1—2 dienas, izsitumi rodas vispirms brūces apvidū, angīna nav izteikta.Atsevišķos gadījumos atipiska SKARLATĪNA var norisināties bez izsitumiem, angīnas veidā. Slimības process neizbeidzas reizē ar t krišanos un izsitumu izzušanu. Atveseļošanās periodā slimnieka organismā norisinās sarežģītas imūnbioloģiskas un bioķīmiskas pārmaiņas, audi kļūst sevišķi jutīgi pret hemolītiskā streptokoka toksīnu u.c. tā vielmaiņas produktiem, tāpēc, ja vairākkārt saskaras ar streptokoka izdalītām vielām, rodas alerģiski iekaisumi. Vēlajā SKARLATĪNA periodā vērojamā viļņveidīgā t°, dažādi izsitumi, pārejošās sāpes un pietūkums locītavās ir saistīti ar alerģiju. Arī SKARLATĪNA miokardīta, nieru iekaisuma, reimatisma uzliesmojuma pamatā ir alerģisks iekaisums. Biežākās streptokoka ierosinātās strutainās komplikācijas ir limfmezglu iekaisums, kas var rasties kā SKARLATĪNA sākumā, tā arī atveseļošanās periodā.

Ārstēšanā galv. nozīme ir agrai un pietiekami ilgai antibiotiku lietošanai, kā arī san. hig. režīmam. Slimnieks jānovieto gaišā, labi vēdināmā telpā. Gultas režīms arī vieglos SKARLATĪNA gadījumos jāievēro vismaz 7 dienas. Liela nozīme komplikāciju profilaksē ir ādas un gļotādas kopšanai. Vairākas reizes dienā jāskalo mute un kakls ar vāji dezinficējošu šķīdumu — 1% borskābes šķīdumu, furacilīna šķīdumu (1:5000), kumelīšu tēju. Maziem bērniem, kas skalot neprot, bieži jādod dzert. Seja, rokas, kājas katru dienu jāmazgā ar ziepēm un siltu ūdeni. Paaugstinātās t° laikā slimniekam jādod pārsvarā šķidrs ēdiens — piena zupas ar dārzeņiem, augļiem, putras, kompoti, ķīseļi, kartupeļu biezenis, kefīrs, sulas.
Veselības stāvoklim uzlabojoties, uzturs jāpapildina ar maltu galu, buljonu, biezpienu, maizi. Slimniekam jāsaņem dabiskie vit. sulu un augļu veidā, kā arī vit.. preparāti — gk. B grupas vit.. un C vit. Antibiotikas, sirds līdzekļi u.c. medikamenti lietojami tikai pēc ārsta norādījumiem.
Slimnīcā ievietotos slimniekus parasti izraksta 10. slimības dienā, bet viņu novērošana un izolācija mājas apstākļos turpināma vēl 12 dienas. 

Bērnu kolektīvu atļauts apmeklēt 22. dienā no slimības sākuma