AKADĒMISKĀS SLIMĪBAS VĒSTURE

AKADĒMISKĀS SLIMĪBAS VĒSTURE

Pases daļa:

Vārds, uzvārds

Vecums:

Ģimenes stāvoklis:

Profesija un darba vieta:

Dzīves vietas adrese:

Iestāšanās datums klīnikā:

Izrakstīšanas datums:

Pacienta izmeklēšanas shēma

Status praesens subjectivus

1. pacienta sūdzības – sāpes zem ribu loka labā pusē, aknu rajona, sāpju irradiācija, mērenas sāpes trulas sāpes pulsējošas . no traumas līdz izrakstīšanas, biežas vai izdarot kustības, elpojot , pazūd līdz atspināsānas, citu sudzību nav.
2. aptauja par orgānu sistēmām sirds un asinsvadu sistēma norma. Elpošanas orgānu sistēmā – klepus , asiņu atkrepošana, temperatūra norma, gremošana norma, urin un izvadsistēma norma, nervu sistēma norma.

Anamnesis morbi

1. saslimšanas sākums – akūts, traumatisks sitiens pa vēdera augšējo labo pusi, secības, asins no mutes dobuma, NMP 4 dienā, mājas.
2. slimības tālākā attīstība- nav
3. pēdējais slimības uzliesmojums - nav
4. slimības dinamika visā slimošanas laikā atipiska gaita, viegli iet uz uzlabošanos
5. patreizējie ārsta apmeklēšanas iemesli asiņošna

anamnesis morborum

1. slimības bērna vecumā nebija
2. slimības skolas vecumā nebija
3. profesionālās slimības un kaitīgie faktori pēc darba sekas
4. ginekoloģiskās slimības, operācijas, to komplikācijas nav
5. ievainojumi, kontūzijas, operācijas infekcijas nav
6. seksuāli transmisīvās slimības nav
7. asiņu un citu preparātu pārliešana nav

Anamnesis vitae

1. Pacienta dzimšanas apstākļi ambulatorā iestādē, 1. dzemdības noriteja normali
2. jaundzimušā periods, barojas ar krūti laukos
3. attīstības bērnībā noriteja normali
4. audzināšana noriteja normali
5. skolas vecums noriteja normali
6. dzimum nobriešanas periods noriteja normali
7. darba stažs 20 gadi
8. dzīves apstākļi laukos
9. dzīvas, darba un ēšanas rezims badošana
10. kaitīgie paradumi smēķešana, alkohola lietošsana

Anamnesis familiae

Ģimenes nav , dzīvo viens pats.

Status praesens objectivus communis

1. pacienta vispārējais stāvoklis apmierinošs
2. samaņa skaidra
3. pacienta stāvoklis normals
4. vecums 39 gadi vizuali redzams
5. konstitucionālie tipi
6. augums, svars 178 cm., 80 kg.
7. sejas izteiksme smaits iz sejas
8. ādas novērtējums krāsa pēlēka-brūna mēreni valga tīra
9. zemādas tauku kārta 1cm.
10. pastozitāte vai tūskas nav
11. redzamās gļotādas bez aplikuma, norma
12. ķermeņa un galvas apmatojums uz krēts 70%
13. nagi bez kādiem iekaisumiem
14. limfātiskie mezgli nav palielināti
15. vairogdziedziedzeris normals
16. siekalu dziedzeru apvidus, norma
17. muskulatūra izteikta muskilatūra
18. kaulu un locitavu sistēma normali , bez sāpēm
19. galvas apskate tīra

status praesens objectivus partialis

systema respiratorium

1. krūšu kurvja apskate, forma astēniska, bez patoloģiskiem tipiem elpošanas tips jaukts, kustība simetriska, ritmiska, dziļa. 20 reizes min.
2. krūšu kurvja palpācija, sāpju punktu nav
3. perkusija ar normālu , bez trokšniem
4. auskultācija bez trokšņiem

systema cardiovasculare

1. sirds apvidus apskate, laba
2. palpācija nesajut sāpes
3. robežu perkusija bez trokšņiem
4. auskultācija bez trokšņiem
5. asinsvadu izmeklēšana nav veikta
6. arteriālā un venozā asins spiediena noteikšana

sistēma digestorium

1. vēdera apskate vēders mīksts
2. perkusija  nav trokšņu
3. virspusēja orientējoša palpācija bez burbuļošanas
4. vēderplēves kairinājuma simptomu noteikšana, nav
5. aknas sāpīgas
6. žultspūslis nezinams
7. kuņģis labi palpējams
8. liesa, norm.

systema urogenetale

1. nieres nesāpīgas
2. urīnpūslis mīksts
3. ārejo dzimumorgānu izmeklēšanas norma
4. prosatas dziedzeris funkcionē

systema nervorum

1. sejas asimetrija asimetriska
2. ādas norma..
3. redzes, dzirdes, garšas ožas pārbaude laba
4. pataloģiskie refleksi nav
5. dermotogrāfija norma
6. pacienta psihiska stāvokļa pārbaude. norma

Labarotorijas un instrumentālo izmeklējumu dati.

Pamat diagnozes formulējums

Pamatdiagnoze

Diagnozes pamatojums

Diferenciāldiagnose

Blakus slimības

Prognoze

Epikrīze

Ģimenes koks